artikel

Hulp ondermaats

Geen categorie

Het ongeval is door de politie onderzocht waarbij alle partijen zijn verhoord. Ook het Nibra heeft, in opdracht van het Openbaar Ministerie, een rapport opgemaakt. Daaruit blijkt dat de hulpverlening niet voldeed aan de standaard die van hulpverleners mag worden verwacht. Er was verder sprake van tal van tekortkomingen die waren terug te voeren op organisatieniveau, de wijze waarop de brandweer was voorbereid en op systeemniveau, de procedures en de opleiding voor het optreden bij waterongevallen. Ook hebben de operationeel leidinggevenden fouten gemaakt nadat het slachtoffer onder water was verdwenen.

 

Op verzoek van de burgemeester heeft ook het COT Instituut voor Veiligheidsen Crisismanagement onderzoek gedaan naar het incident. Het rapport bevat naast uitvoerige conclusies 22 aanbevelingen die erop zijn gericht dat de werkwijze van de Gemeente en de hulpverleningsdiensten wordt verbeterd. Op verzoek van brandweer en gemeente heeft een psycholoog van de Universiteit Leiden een analyse gemaakt om na te gaan of er omstandigheden waren die het gedrag van de brandweer begrijpelijk maken. Hij heeft geconcludeerd dat binnen het door hem gebruikte psychologische model geen aanwijzingen zijn gevonden van onaanvaardbare of onbegrijpelijke nalatigheid. Hij houdt zich echter verre van de schuldvraag.

 

Eveneens op verzoek van de gedaagden heeft een anesthesioloog van de Vrije Universiteit te Amsterdam geantwoord dat aannemelijk is dat het slachtoffer door het te water raken onderkoeld is geraakt en dat daardoor verlies van spierkracht is opgetreden waardoor hij uiteindelijk onder water is verdwenen. Volgens deze deskundige zou er bij een onderwatertijd van vijf tot tien minuten een redelijke kans op overleving zijn geweest, een zeer minimale kans op overleven bij vijftien tot twintig minuten en die kans zou daarna nihil zijn. Ook deze deskundige maakt een voorbehoud voor wat betreft een eventuele schuldvraag.

 

Opgemerkt wordt in dit verband dat tijdens het incident de ‘Leidraad Bestrijding waterongevallen door de brandweer’ gold, vastgesteld door het College van Commandanten van Regionale Brandweren. Die leidraad beoogt een methodische aanpak van de duiktaak van de brandweer. Er staat onder meer dat een drenkeling na langere onderdompeling in koud water nog altijd een overlevingskans heeft. De tijd waarbinnen een drenkeling onder de meest gunstige omstandigheden nog in leven kan zijn, is maximaal zestig minuten (het zogenaamde gouden uur). Veiligheidshalve wordt gesteld dat er nog van een ‘reddingsactie’ sprake is tot een uur na onderdompeling.

 

De rechtbank stelt voor een goed begrip voorop dat het resultaat van de hulpverlening – hoe tragisch ook – geen zelfstandige betekenis heeft. Op de hulpverleners rust immers geen (wettelijke) verplichting om dat resultaat – zoals verdrinking – te voorkomen, maar wel het beperken en bestrijden van gevaar voor mensen bij ongevallen. Onomstreden is ook dat de duikers zich tot het uiterste hebben ingespannen om het slachtoffer te bereiken. Maar de rechtbank is van oordeel dat het hulpverlenend optreden van de brandweer op meerdere onderdelen tekort is geschoten. Er was sprake van onduidelijke bevelverstrekking, trage bevel-opvolging en tekortschietend materieel – zo vertoonde het reddingsmaterieel mankementen – waardoor tijd is verloren. Definitieve onderdompeling van het slachtoffer had voorkomen kunnen worden.

 

Onder verwijzing naar de Leidraad bestrijding waterongevallen oordeelt de rechtbank dat na de onderdompeling niet adequaat is gehandeld en te snel is overgegaan naar bergen in plaats van redden. Beide deskundigen die door de gedaagden zijn ingeschakeld, hebben in hun antwoorden een voorbehoud gemaakt als het gaat om een eventuele verwijtbaarheid in civielrechtelijke zin.

 

Dat betekent nog niet dat deze rapportages buiten beschouwing worden gelaten. De rechtbank acht zowel de Regionale Brandweer als de Gemeente Almere aansprakelijk. Maar de rechtbank ziet geen persoonlijke aansprakelijkheid van bevelvoerder en/of officier van dienst.

 

De verdrinking en daardoor de schade bij de nabestaanden is mede het gevolg van onvoorzichtigheid van het slachtoffer zelf dat zonder nut of noodzaak ’s nachts is gaan varen in een gebrekkig bootje zonder enig reddingsmiddel. Er zijn overtuigende aanwijzingen dat het slachtoffer voor en tij dens de vaartocht flink wat alcohol had gebruikt. Daarom zijn de Regionale Brandweer en de Gemeente Almere samen slechts voor een derde deel (33,33%) van de schade aansprakelijk. De rest blijft voor rekening en risico van de eisers. De vaststelling van het exacte schadebedrag zal in een latere procedure aan de orde komen.

 

Noot

 

Een trieste zaak, zeker omdat de nabestaanden ge tuige waren van de verdrinking. een van de zoons was zelfs met een kano naar de plek des onheils gevaren terwijl een van de duikers op twintig meter afstand van de drenkeling was aangeko men. De weduwe heeft het Openbaar Ministerie gevraagd om de betrokkenen strafrechtelijk te ver volgen. Dat werd geweigerd en ook het beklag is door het Gerechtshof te Arnhem in december 2003 afgewezen. Desondanks blijft dan nog steeds de mogelijkheid open om een civiele vordering in te stellen. Waarbij toch een oordeel wordt geveld over het handelen van de verschillende betrokken partijen.

 

 

(rechtbank Zwolle, 17 september 2008, LJN BF0802)

 

Reageer op dit artikel