artikel

De technische dienst (TD) en de afdeling automatisering voeren op de dag van het ongeval wijzingen door in de automatische dosering van de natronloog. Voor optimale reiniging is een concentratie van circa 8 millisiemens (ms) nodig. Twee geleidbaarheidsmeters, een op het bedieningspaneel en een op de installatie, controleren deze concentratie. Een regelaar laat een klep sluiten en stopt zo de toevoer van natronloog naar de installatie. Doordat deze regelaar niet functioneert, wordt 60 keer meer natronloog toegevoegd dan beoogd. Dit zorgt voor verontreiniging van de hele installatie en alle fusten. De ochtendploeg begint om 12.00 uur met het toevoegen van natronloog. Om 16.00 uur merken werknemers dat er iets niet klopt; de kratten zijn glad en verkleurd. Men besluit de toevoer van natronloog te stoppen en de verontreinigde fusten opnieuw te wassen. Daardoor ontstaat weer natronloognevel bij de krattenwasser en in de hal. Deze nevel veroorzaakt geprikkelde ogen en ademhalingsproblemen bij alle aanwezigen. Een slachtoffer moet naar het ziekenhuis.

 

De TD ziet de wijziging aan de installatie als een ‘routineklus’ en laat na de goede werking van de onderdelen te testen. Hierdoor blijven de kapotte meter en de verkeerd ingestelde ‘setpunten’ onopgemerkt. De productie gaat ook door nadat bekend is dat gevaarlijke stoffen vrijkomen. Doordat de voorman opdracht geeft de besmette kratten opnieuw te wassen, ontstaat nog meer nevel. De manager TD stelt om 16.00 uur vast dat er natronloognevels vrijkomen, maar onderneemt geen actie. Hij gaat om 16.30 uur naar huis.

 

In het Veiligheidsinformatieblad (VIB) staat dat natronloog corrosief is en dat maatregelen nodig zijn ter voorkoming van blootstelling en bij nazorg. PBM’s (ademhalingsmaskers, handschoenen, veiligheidsbrillen) en nood- en oogdouches zijn verplicht. Geen van deze maatregelen is in acht genomen. Men heeft het VIB zelfs niet geraadpleegd. In de RI&E van de afdeling staan beheersmaatregelen ter voorkoming van blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Geen van de betrokken werknemers besteedt hieraan aandacht. Het bedrijf beschikt niet over procedu- res en/of een vergunningsbeleid voor het verrichten van dit soort werkzaamheden. Als bekend is dat vier uur lang een grote hoeveelheid natronloog in de installatie terecht is gekomen en de kratten zijn aangetast, verzuimt men de BHV in te schakelen. Werknemers klagen dan al over irritatie van ogen en handen. Zij moeten doorgaan met de productie tot een van hen letterlijk neervalt door de natronloognevel.

 

Het boeterapport vermeldt een overtreding van artikel 4.1c van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Ook het ontwerp en de organisatie van het arbeidssysteem op de werkplek waren onvoldoende. Aandacht voor de organisatie van de ingreep ontbrak, evenals een risicoanalyse (artikel 4, lid 1a). Het gebruikte arbeidsmiddel was niet adequaat; de meters en regelaars van de natronloogtoevoer functioneerden niet (artikel 4, lid 1b). Ook ontbraken adequate voorzieningen tijdens reparatie- of onderhoudswerkzaamheden. Verder paste men de beheersmaatregelen genoemd in de RI&E en het VIB niet toe (artikel 4, lid 1c). Het boeterapport vermeldt een soortgelijk ongeval bij dit bedrijf anderhalf jaar eerder. Het boetebureau legt het bedrijf een boete op van 13.750 euro.

 

Reageer op dit artikel