artikel

Meten belastbaarheid bij lage rugklachten

Geen categorie

De functionele belastbaarheid is de mogelijkheid van een persoon om werkgerelateerde activiteiten uit te voeren. Een functionele capaciteitsevaluatie (FCE) is een gestandaardiseerde methode om iemands functionele capaciteit te bepalen. FCE’s worden gebruikt in de (arbeids)revalidatie en de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde. In Nederland zijn vier verschillende FCE’s in gebruik, tezamen op zo’n veertig plaatsen.

 

Een van de vier in Nederland beschikbare FCE’s is de Isernhagen Work Systems FCE (IWS FCE). Deze IWS FCE bestaat uit 28 tests met werkgerelateerde activiteiten zoals tillen, dragen, buigen, werkhoudingen en bewegingsactiviteiten. Hoewel FCE’s, inclusief de IWS FCE, wereldwijd al meerdere decennia en in Nederland circa tien jaar worden gebruikt, waren de betrouwbaarheid en de validiteit ervan nog schaars bestudeerd. Doelstelling van het promotieonderzoek was om de betrouwbaarheid (meten zonder meetfouten) en onderdelen van de validiteit (meten wat je wilt meten) te onderzoeken.

 

In het eerste deel van het proefschrift staan vijf studies naar de test-hertestbetrouwbaarheid en de inter- en intra-testerbetrouwbaarheid van de observatie van het inspanningsniveau beschreven, zowel bij gezonde proefpersonen als bij mensen met CLBP. Kort samengevat mag worden gesteld dat de betrouwbaarheid van de til- en draagtests en de observaties over het algemeen goed is. De betrouwbaarheid van de meeste, maar niet van alle overige tests zijn voldoende bevonden. De analyses van de betrouwbaarheid van enkele tests werden beperkt door criterium- en plafondeffecten. Dit betekent dat door kenmerken van de tests, bijvoorbeeld stoppen nadat een bepaalde houding vijf minuten onafgebroken is volgehouden, er weinig variatie in testprestaties optrad. En dat was nadelig voor de mogelijkheden om de betrouwbaarheid van die tests te analyseren. Bij herontwerp zouden die tests aangepast kunnen worden. Ook dient bij de klinische interpretatie van resultaten uit de FCE een substantiele variatie in acht te worden genomen. Dit betekent dat, hoewel de test op groepsniveau tot consistente resultaten leidt, dit niet hoeft te betekenen dat een individu ook consistent presteert: wanneer je iemand twee keer test, kunnen de test-resultaten verschillen. Over de mogelijke oorzaken van deze verschillen bestaat nog onduidelijkheid.

 

Het tweede deel van het proefschrift omvat vijf studies naar de validiteit van de FCE. Aangenomen is dat de inhoudsvaliditeit van de FCE voldoende is omdat de tests tezamen het begrip ‘functionele capaciteit’ op een juiste wijze afdekken. Deze aanname is niet expliciet bestudeerd, maar gebaseerd op het gegeven dat toepassing van het begrip ‘functionele capaciteit’ bij de FCE voortkomt uit de taxonomie van de ‘dictionairy of occupational titles’. Deze taxonomie wordt wereldwijd veel gebruikt en vertoont veel gelijkenissen met andere taxonomieen, zoals de in Nederland gebruikte Functionele Mogelijkheden Lijst (FML).

 

In een studie werd de validiteit van drie statische volhoudtests (bovenhands werk, hurken en knielen) in gemanipuleerde testcondities bestudeerd. Hiervoor werd een experiment gedaan onder drie verschillende testcondities (normaal, hard geluid en hoge productienorm). De verschillen in testcondi-ties leidden niet tot significante verschillen in volhoudtijden, ervaren belasting en productiviteit bij de proefpersonen. Conclusie is dan ook dat de drie statische volhoudtests onder verschillende omstandigheden voldoen aan criteria voor validiteit. Wel is meer onderzoek nodig om vast te stellen of de IWS FCE ook als geheel onder uiteenlopende condities valide is.

 

In een volgende studie zijn de maximale volhoudtijden (MVT) van twee belastende lichaamshoudingen bestudeerd: staan in een voorovergebogen hou-ding en bovenhands werken, alsmede het bestuderen van de relatie tussen ervaren belasting en MVT. De proefpersonen bij deze studie waren 44 gezonde jongvolwassenen (25 vrouwen, 19 mannen). De gemiddelde MVT voor ‘staan in een gebogen houding en bovenhands werk’ waren, met grote interindividuele verschillen, respectievelijk 14,5 en 16,2 minuten. In deze studie werd een logaritmische relatie gevonden tussen de ervaren be-lasting en het testgedrag. Het bleek echter niet mogelijk om op basis van subjectieve gegevens een betrouwbare voorspelling van de MVT op individueel niveau te maken. De MVT van een individu kan daarom het best worden vastgesteld door middel van het daadwerkelijk uitvoeren van de houding.

 

Een FCE is een relatief lang (tot wel vier uur durend voor het gehele protocol) en daarmee kostbaar onderzoek. Het is daarom de vraag of je mensen niet gewoon kunt vragen wat ze al dan niet kunnen doen. Dit zou bijvoorbeeld op een gestandaardiseerde wijze kunnen met behulp van een vragenlijst. In dit licht is een studie verricht onder 64 patienten van gemiddeld 38 jaar, met een gemiddelde klachtenduur van 9,9 maanden, waarvan negentig procent niet werkzaam was wegens CLBP. De zelfrapportage-instrumenten die hierbij gebruikt zijn, waren bekende en veelgebruikte vragenlijsten als de Roland Disability Questionnaire, de Oswestry Disability Questionnaire en de Quebec Back Pain Disability Questionnaire. Testinstrument was de IWS FCE.

 

De resultaten laten zien dat patienten zichzelf typeerden als ‘matig tot zwaar beperkt in het uitvoeren van activiteiten’. Volgens de IWS FCE zouden deze patienten in staat zijn om werk met een matige tot zware fysieke intensiteit uit te voeren. Conclusie is ook dat de testresultaten laag tot matig correleerden met de zelfrapportages. Omdat er substantiele verschillen bestaan tussen hetgeen iemand met chronische lage rugklachten kan doen en wat hij aangeeft te kunnen, is het van groot be-lang te weten op welke wijze informatie over de functionele capaciteit is verkregen. Het is daarom aan te bevelen beide methoden te gebruiken, zodat een volledig beeld wordt verkregen van de mogelijkheid tot het uitvoeren van activiteiten door patienten met CLBP.

 

Vaak wordt verondersteld dat testresultaten sterk worden beinvloed door pijnintensiteit en angst voor bewegen en letsel (kinesiofobie). Ook die rela-ties zijn onderzocht bij mensen met CLBP. Uit de resultaten blijkt dat de patienten een gemiddelde pijnintensiteit hadden van 5.1 (op een schaal van 0 tot 10) en substantieel kinesiofoob waren (Tampa Schaal voor Kinesiofobie). Niettemin waren ze in staat om gemiddeld 29,5 kilogram te tillen en matig tot zwaar werk te verrichten. De correlaties waren zwak (voor pijn) of zelfs geheel afwezig (voor kinesiofobie). De relatie tussen pijnintensiteit en kinesiofobie en de testresultaten kon derhalve niet worden bevestigd.

 

Een belangrijk onderdeel van elk onderzoek waarbij een client gevraagd wordt iets te doen, dus ook bij een FCE, is het vaststellen in hoeverre die per-soon bereid is om een maximale inspanning te leveren. Bij de IWS FCE wordt het inspanningsniveau vastgesteld door middel van visuele observaties. Bij een steekproef onder vijftien gezonde proefpersonen en zestien patienten met CLBP is daartoe een gestandaardiseerde tiltest uitgevoerd, zoals beschreven in de IWS FCE. Deze tiltests zijn op video vastgelegd en onafhankelijk beoordeeld door negen getrainde observatoren uit Nederland en de USA. Zij beoordeelden het inspanningsniveau met gebruikmaking van de IWS-categorieenschaal (licht, matig, zwaar, maximaal) en een Borg CR-10 schaal. Externe indices, zoals het tilgewicht en de hartfrequentie, werden gebruikt om te controleren op in-spanning op groepsniveau. De externe indices verschilden significant tussen patienten en gezonden. Dit wijst erop dat de patienten op groepsniveau niet maximaal presteerden. Submaximale prestaties werden correct geidentificeerd bij 85 tot 90 procent van de gezonde proefpersonen en bij 100 procent van de patienten. ‘Maximale prestaties’ waren correct geidentificeerd bij 46 tot 53 procent van de gezonden en in 5 tot 7 procent van de patienten. Daar de patienten niet maximaal hebben gepresteerd, is het natuurlijk niet verwonderlijk dat deze percentages zo laag zijn. Correlaties tussen prestaties en beoordelingen van de observatoren waren hoog bij gezonden en bij patienten. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid van de observatoren (getrainde fysio- en ergotherapeuten uit Nederland en de VS) was hoog bij gebruik van de CR-10 schaal en matig wanneer de IWS-categorieenschaal werd gebruikt. Conclusie is dan ook dat het inspanningsniveau valide en betrouwbaar is vast te stellen met gebruikmaking van visuele observaties.

 

Het onderzoek laat een aantal duidelijke resultaten zien. Zo is de betrouwbaarheid van de til- en draag-tests en observaties over het algemeen goed en die van de meeste overige tests voldoende bevonden. Een substantiele interindividuele variatie dient in acht genomen te worden bij de interpretatie van FCE-resultaten. De overige studies ondersteunen de validiteit van de IWS FCE voor het vaststellen van de mogelijkheden van mensen met CLBP om activiteiten uit te voeren.

 

Daarnaast is duidelijk naar voren gekomen dat hetgeen iemand zegt al dan niet te kunnen, duidelijk anders is dan wat met gebruikmaking van de IWS FCE te objectiveren is. De testresultaten die met dit instrument worden verkregen, zijn relatief onafhankelijk van subjectieve factoren en geven meestal een positiever beeld van de functionele belastbaarheid.

 

Uiteraard blijven veel vragen op dit gebied nog onbeantwoord en heeft dit promotieonderzoek weer nieuwe vragen opgeroepen. Vervolgonderzoek is dan ook nodig en gewenst.

 

 

‘Functional capacity evaluation in patients with chronic low back pain; reliability and validity’, ISBN 90 77113 16 9, Groningen, 2004.

 

 

Reageer op dit artikel