artikel

Ontwaak, veiligheidskundige

Geen categorie

In het rapport worden twee fundamentele problemen onderscheiden: het onjuiste gebruik van ongevalscijfers en de door BP gebruikte ongevalsanalysetechnieken.

 

Het Baker-panel concludeert dat ‘persoonlijke veiligheid’ en ‘procesveiligheid’ aparte zaken zijn waartussen geen correlatie of causaal verband bestaat. Het aantal persoonlijke ongevallen is geen voorspeller voor het aantal procesgerelateerde ongevallen en ongevalscijfers zijn evenmin voorspellers van grote ongevallen, aldus het rapport. Deze conclusie komt hard aan bij die veiligheidskundigen die de theorie van de ‘ijsbergpiramide’ aanhangen (e.g. ILCI, 1988). Volgens die theorie zou het aanpakken van kleine ongevallen uiteindelijk juist moeten resulteren in het voorkomen van grote ongevallen. Het panel benadrukt dat het aanpakken van de ‘persoonlijke veiligheid’ zeker zinvol is, maar dat ‘BP mistakenly used improving personal safety performance (i.e. personal injury rates) as an indication of acceptable process safety performance’. Dat de raffinaderij de laagste ongevalscijfers had in jaren en ‘tot de top behoorde’ van de industrie, leidde tot een vals gevoel van veiligheid, aldus het panel. Ook wijst het panel het gebruik af van dergelijke indicatoren door BP in ‘performance contracten’ met aannemers. Aannemers komen door dit soort contracten te veel in de verleiding zich te focussen op de ‘persoonlijke veiligheid’ en dat ‘had little to do with refining safety’.

 

Het grote probleem voor veiligheidskundigen is dat zo’n beetje alle organisaties in Nederland met ongevalscijfers werken om daarmee inzicht te krijgen hoe het er met de veiligheid als geheel voorstaat. En 99 procent gelooft dat het terugdringen van het aantal kleine ongevallen een positief effect heeft op het voorkomen van grote ongevallen. Dat blijkt dus nu een reden te zijn om alarm te slaan: werken op grond van achterhaalde theorieen is een ‘ernstige nalatigheid’. Het panel concludeert ook dat er op dit moment nog weinig instrumenten zijn om ‘procesveiligheid’ te meten. De komende jaren valt er dus weinig verbetering in deze situatie te verwachten. Kortom, reden voor grote zorg.

 

Het panel gaat ook in op de door BP gebruikte ongevalsanalysetechnieken. Ook op dit punt is de kritiek vernietigend. Bijvoorbeeld over de door BP gebruikte methode van ‘five whys’. Hiermee hopen onderzoekers door middel van een serie opeenvolgende ‘waarom-vragen’ inzicht te krijgen in de basisoorzaken. Maar BP wist dat op deze wijze resultaten tot stand komen die niet ‘reproduceerbaar/consistent’ zijn en dus had het bedrijf wat anders moeten gebruiken. Deze methode wordt momenteel echter veel gebruikt in de industrie en vormt een cruciaal onderdeel van onder andere de ‘six sigma’-methodologie om problemen op te lossen (Meisel et al, 2007). Deze is volgens Baker niet adequaat en dus is het gebruik ervan door BP tegen beter weten in wederom een vorm van nalatig handelen.

 

Vervolgens gaat de commissie in op het gebruik van de zogenoemde ‘Comprehensive List of Causes’ (CLC). De lijst heeft twee onderdelen waarin ‘voorgebakken’ categorieen van fouten zitten: ‘immediate causes’ en ‘symptom causes’. Teams kunnen hiermee op een systematische manier de achtergronden van verschillende gevonden factoren verder onderzoeken. Omdat onderzoekers deze lijst in de praktijk als een complete lijst van mogelijke oorzaken zouden kunnen zien in plaats van een leidraad voor verder onderzoek, acht het panel deze methode ongeschikt. Hierdoor zouden namelijk factoren die niet in de lijst staan gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien. Bovendien struikelt het panel over de ‘stopregel’ uit de CLC-methode. Een factor als bijvoorbeeld vermoeidheid wordt als een ‘system issue’ geclassificeerd, terwijl er juist verder zou moeten worden gezocht naar de oorzaak van deze vermoeidheid. Ook verwijt het panel BP dat het bedrijf de stopregel heeft gekoppeld aan wat voor het raffinaderijmanagement beheersbaar is. Dit zou er toe kunnen leiden dat basisoorzaken die, hoewel ze door ‘corporate BP’ wel beheersbaar zouden zijn, toch niet gerapporteerd worden.

 

Ten slotte bespreekt het Bakerpanel ook de risico’s van het gebruik van de zogenoemde ‘risicomatrix’, waarin de aard en de frequentie van een (potentieel) risico in een matrix wordt weergegeven. De schijnbaar logische neiging om de diepte van een onderzoek te laten afhangen van de (potentiele) ernst van een ongeval kan bij kleine ongevallen leiden tot oppervlakkige onderzoeken, met name waar het procesveiligheid betreft. Het panel noemt dit ‘troubling’.

 

Het panel bekritiseert ook het gebruiken van hetzelfde ongevalsonderzoeksinstrument voor zowel persoonlijke als procesgerelateerde ongevallen. Helaas voor de veiligheidskundigen gebruiken de meeste bedrijven methoden waarvan de betrouwbaarheid niet is bewezen, meestal omdat die niet is vastgesteld (Hale, 2005). Verder beschikken de meeste bedrijven niet over aparte instrumenten voor persoonlijke en procesongevallen, en zijn ze dol op ‘Storybuilderachtige’ instrumenten die voorgebakken indelingen leveren (Bellamy et al.). Tot slot doet men, meestal vanuit een soort ‘SMART-redenering, juist geen aanbevelingen die buiten de beheersbaarheidsgrens liggen van de onderzochte organisatie (e.g. Groeneweg, 2002).

 

MEER INFO

 

Gezondheidsraad, Endotoxins. Health based recommended occupational expo Baker panel, The report of the BP U.S. Refineries Independent Safety Review Panel, 2007.

 

L. Bellamy, J. Oh, B. Ale, M. Mud, H. Baksteen, I. Papazoglou, A. Hale en

 

J. Whiston, ‘Storybuilder: The New Interface for Accident Analysis’, paper 044, Proceedings of the PSAM 8 conference, New Orleans, 2006.

 

Groeneweg, J., Controlling the Controllable, the management of safety, 5th revised edition, Leiden: Global Safety Group, 2002.

 

Hale, A. ‘Veiligheidsmanagement: wat weten we zeker?’ Proceedings of the 2005 NVVK Conference, Eindhoven, 2005.

 

ILCI International safety rating system, Loganville: Institute Publishing (Division of International Loss Control Institute), 1988.

 

Meisel, R.M., Babb, S. J., Marsh, S.F. en J.P. Schlichting, The executive guide to understanding and implementing lean six sigma: the financial impact, Quality Press, American association for Quality, Wiscoonsin, USA, 2007.

 

 

BP kan ten aanzien van de ramp in Texas City over van alles en nog wat terecht nalatigheid worden verweten, maar het Bakerpanel veroordeelt het bedrijf ten onrechte vanwege de gebruikte instrumenten. Die worden in zo’n beetje alle organisaties gebruikt. BP verwijten dat het bedrijf ‘best practices’ toepast lijkt daarom onredelijk. Bijna alle organisaties zijn dus in dezelfde mate kwetsbaar: vrijwel alles wat men in de veiligheidskundige opleidingen heeft geleerd over ijsbergpiramides en ongevalsanalysetechnieken is dus blijkbaar onjuist.

 

Het Baker-rapport zou verplichte kost moeten zijn voor alle veiligheidskundigen. Deze staan nu voor een zware, maar zeer belangrijke taak: ze dienen de bevindingen in het rapport diepgaand te bestuderen en ze moeten naarstig aan het werk om mede op grond daarvan instrumenten te ontwikkelen die de ‘Baker-norm’ wel halen. Laten we als veiligheidsdeskundigen ervoor zorgen in 2015 de instrumenten op de plank te hebben die ruimschoots voldoen aan de ‘Baker-norm’.

 

MEER INFORMATIE?

 

Het onderzoeksrapport van de commissie Baker naar de ramp in Texas City is op internet te vinden op: http://www.bp.com/liveassets/bp_internet/globalbp/globalbp_uk_english/SP/STAGING/local_assets/assets/pdfs/Baker_panel_report.pdf Interessant commentaar is te vinden op de helaas onlangs beeindigde ‘Confined Space’ arboblog van Jordan Barab (zie bijvoorbeeld: http://spewingforth.blogspot.com/2007/01/straw-men-more-thoughts-onbaker-bp.html).

 

 

Reageer op dit artikel