artikel

Vertrouw niet op procedures

Geen categorie

Bij een groot bedrijf waar jaarlijks honderden investerings- en onderhoudsprojecten worden uitgevoerd, onderzocht Zanders Consulting & Training de effectiviteit van de procedure om veiligheids-, gezondheids- en milieuaspecten te beheersen. Het betrof een bedrijf in de industrie met ongeveer 3500 werknemers, dat onderdeel uitmaakt van een grote multinational. De onderneming omvat laboratoria, kantoren en productiefabrieken en er wordt met gevaarlijke stoffen gewerkt.

 

In het bedrijf is een duidelijke werkwijze voor ‘Management of Change’ vastgelegd. Bij de aanvraag van een project (in principe elke uitgave voor niet permanent lopende fysieke zaken) spelen verschillende aspecten een rol die in de procedure aan bod komen. De aanvrager dient bijvoorbeeld te beargumenteren waarom het project nodig is en welke alternatieven er zijn. Dit heeft vooral betrekking op de financiele onderbouwing. Daarnaast komen onder meer de eventuele automatiseringsaspecten aan bod en de al eerder genoemde risicoaspecten.

 

Voor de afweging van risico’s bij veranderingen maakt het bedrijf gebruik van een checklist. Aan de hand daarvan stelt de aanvrager vast of het project zonder meer of met enkele beheersmaatregelen kan worden uitgevoerd of dat een uitgebreidere analyse en beoordeling van deskundigen nodig is. Bij de aanvrager ligt dus de eerste verantwoordelijkheid voor de risico-inschatting. Deze verantwoordelijkheid dient met een handtekening te worden vastgelegd.

 

De procedure fungeert als een soort filter dat dient om projecten met potentiele risico’s eruit te zeven en voor integraal deskundig advies aan te bieden. Doel van het onderzoek was het vaststellen van de effectiviteit van de filter. Hiertoe zijn van drie opeenvolgende jaren alle projecten onderzocht. Bij elk project is nagegaan of de procedure juist was gevolgd. Uit de projecten waarbij dit niet het geval was, is een aantal geselecteerd voor verder onderzoek. Dat gebeurde ook bij de projecten waarbij de procedure wel juist was toegepast. Vervolgens beoordeelde een panel van (veiligheids- en milieu)deskundigen alle geselecteerde projecten. De deskundigen keken of bij de projectaanvraag juist was geoordeeld of dat er toch risico’s over het hoofd waren gezien.

 

De resultaten van de beoordelingsronde werden ingedeeld in vier categorieen:

 

1. True Positives’: projecten waarbij terecht een beoordeling door deskundigen werd aangevraagd.

 

2. se Positives’: projecten waarbij onnodig een beoordeling door deskundigen werd aangevraagd.

 

3. ue Negatives’: projecten waarbij terecht geen beoordeling door deskundigen werd aangevraagd.

 

4. lse Negatives’: projecten waarbij ten onrechte geen beoordeling door deskundigen werd aangevraagd.

 

Het ligt voor de hand dat vooral de ‘False Negatives’ ongewenst zijn. Bij deze projecten zijn immers risico’s over het hoofd gezien. ‘False Positives’ leveren weliswaar extra kosten en wellicht tijdverlies op, maar leiden in elk geval niet tot risico.

 

Naast het beoordelen van de procedures werden ook projectaanvragers, gebruikers en deskundigen geinterviewd. Met hen werd gesproken over de werkbaarheid van de procedure en eventuele problemen die zij bij de toepassing van de procedure tegenkwamen.

 

De resultaten van het onderzoek waren niet bemoedigend. Juist het aantal ‘False Negatives’ was hoog, terwijl het aantal ‘False Positives’ zelfs nul was. Dat betekent dat veel projecten, in dit geval maar liefst 44 procent, ten onrechte niet voor deskundige beoordeling waren aangeboden. Bij deze projecten zagen de aanvragers dus risico’s over het hoofd. Bij projecten waarbij de aanvragers wel om deskundige beoordeling vroegen, bleek dat altijd terecht. De aanvragers herkenden dus alleen die projecten waar de risico’s overduidelijk aanwezig waren als zodanig. Zie het figuur.

 

Arbo2005_07-08_6

 

ONDERZOEKSRESULTATEN

 

Gezien de diversiteit van de projecten en hun grote aantal, is het lastig om in precieze cijfers aan te geven bij welk soort projecten nu de meeste fouten optreden. Wel doen zich verschillen voor in de aard van de projecten in de categorieen ‘True Positives’ en ‘False Negatives’. Zo heeft de eerste categorie, waar de aanvragers dus terecht risico’s signaleerden, machines of grote onderhoudsprojecten in een productieomgeving. De categorie ‘False Negatives’ heeft onder meer projecten die vaker zijn uitgevoerd, de zoveelste chromatograaf bijvoorbeeld, of die onschuldig lijken, zoals het vervangen van glaspanelen in een trappenhuis.

 

De meeste projecten waren dus onjuist beoordeeld, ook die waarbij de procedure juist was gevolgd. Er kwamen in de beoordeling namelijk ook risico’s naar voren die niet op de checklist stonden vermeld. In de praktijk leidde dit gelukkig maar tot weinig problemen. In het onderzochte bedrijf vinden regelmatig inspecties en audits plaats, waarbij risico’s van eerder uitgevoerde projecten alsnog worden gesignaleerd. Dit leidt dan vaak tot aanpassingen achteraf. Uiteraard is het bedrijf hier niet gelukkig mee. In de eerste plaats kunnen er natuurlijk problemen optreden voordat de gevaren zijn gesignaleerd (zie voorbeeld in kader). Verder kost het project vaak meer dan in het geval de risico’s meteen waren meegenomen en zeker meer dan oorspronkelijk gedacht. Dit laatste betekent dat het project dus ook op basis van een foutieve financiele onderbouwing is goedgekeurd.

 

Het is interessant om te weten waarom een procedure niet werkte. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te voeren. In de eerste plaats spelen inhoudelijke aspecten van de procedure en de daarin vastgelegde verdeling van de verantwoordelijkheid een rol. Aanvragers delegeerden de beoordeling vaak aan een stafmedewerker, waarbij niet duidelijk was wie nu verantwoordelijk was. Daarnaast liepen de aanvragers alleen de op de checklist opgenomen risico’s na. Ze volgden de punten op de lijst en keken niet verder. Zo zien we dat checklists op zich handige hulpmiddelen zijn, maar tegelijkertijd ook beperkend kunnen werken. Daar kwam nog bij dat de punten op de checklist niet consistent waren in detaillering. Bovendien was de handelwijze bij het signaleren van een risico op de lijst niet eenduidig vastgelegd. Tot slot kwamen sommige risico’s, zoals ‘biohazard’ en explosiegevaar, helemaal niet voor op de lijst.

 

Ook de deskundigheid van de aanvrager speelde een rol. Niet verrassend bleken deskundigen veel beter in staat om risico’s te signaleren dan de projectaanvragers. Uit de interviews kwam naar voren dat slechts een enkeling was opgeleid voor het beoordelen van veiligheids-, gezondheids- en milieuaspecten.

 

Een ander probleem bij de beoordeling van projecten lag op het psychologische vlak. De aanvrager van een project neigt naar het bagatelliseren van risico’s. Het signaleren van risico heeft immers voor hem vooral negatieve consequenties, in elk geval op de korte termijn. De uit de signalering volgende maatregelen kosten meer geld en vertragen de doorlooptijd van het project. Betrokkenen gaven aan dat het advies van de deskundigen altijd zo lang op zich liet wachten en dat ze daar geen tijd voor hadden. In werkelijkheid viel het met die wachttijd wel mee. Veel projecten werden al een jaar van tevoren gebudgetteerd; terwijl de deskundigen veelal binnen twee weken na aanvraag met een advies kwamen. Het blijkt dus meer een kwestie van planning en perceptie te zijn.

 

Welke lessen kunnen uit dit onderzoek worden getrokken? In de eerste plaats is het verstandig te zorgen voor een goede procedure, waarin vooral de verantwoordelijkheden helder en duidelijk zijn vastgelegd. Bij voorkeur moet de aanvrager verantwoordelijk zijn. Hij moet daar ook voor tekenen, ook als de beoordeling wordt gedelegeerd. Daarnaast moeten ook termijnen en doorlooptijden, bijvoorbeeld voor advies, duidelijk zijn. Verder moet er worden gezorgd voor voldoende competenties bij de projectaanvragers. Hierbij gaat het niet alleen, of zelfs zozeer, om inhoudelijke kennis, maar vooral om proces- en procedurekennis. De aanvragers moeten weten welke procedure zij dienen te volgen en waarom. Zij moeten worden aangemoedigd om bij twijfel altijd advies te vragen en zich de mogelijke consequenties realiseren van een verkeerde beoordeling.

 

Checklists moeten zorgvuldig worden gebruikt, vooral door niet-deskundigen. Een checklist stimuleert het denken in vaste patronen en blokkeert het ‘out of the box’ denken. Een checklist kan de complexiteit van de werkelijkheid nooit beschrijven. Dit betekent niet dat hij niet mag worden gebruikt, maar wel dat er op een bepaalde manier mee moet worden omgegaan. Bij voorkeur moeten er ook voldoende algemene en globale aspecten op de lijst staan die de noodzaak tot verder denken stimuleren.

 

Ten slotte is het belangrijk om na enige tijd, net als in het onderzochte bedrijf, na te gaan of een procedure wel tot het gewenste effect leidt. Als dit niet het geval is, moeten structurele oplossingen worden gezocht. Dat betekent dus niet het even snel aanpassen van twee punten op de checklist, maar het meenemen van zowel de gedragsmatige als de procedurele aspecten.

 

VERKEERDE BEOORDELING – EXTRA KOSTEN

 

Een afdeling wil een loket voor interne klanten omdat men hen niet tussen de bureaus door wil laten lopen. De keuze valt op de plek van een bestaande muur. Er wordt een klein verbouwingsproject aangevraagd. Niemand signaleert enige veiligheidsrisico’s, en het project wordt zonder verdere beoordeling gerealiseerd.

 

Een jaar later constateert een veiligheidskundige dat het loket een gat vormt van bijna twee vierkante meter in een brandwerende muur. Het bedrijf lost het probleem op met een automatisch sluitend brandwerend rolluik.

 

Door deze maatregel valt het project veel duurder uit dan voorzien. Was er voor het aanbrengen van het rolluik brand uitgebroken, dan hadden de gevolgen zeer ernstig kunnen zijn.

 

 

Reageer op dit artikel