artikel

Vlinderdas en spiegelbeeld

Geen categorie

Het is verschrikkelijk, maar eigenlijk niet zo vreemd. De meeste werkomgevingen zijn redelijk stabiel en bekend voor zowel degenen die in die omgeving werken, als degenen die de omgeving inrichten. In de bouw werken we in een meer volatiele omgeving. In een reguliere bedrijfsomgeving werken we vaak jaren aan het verbeteren van veiligheid, waarbij we aandacht besteden aan de fysieke aspecten, maar zeker ook aan kennis en attitude van degenen die het werk uitvoeren. In de bouw is dat veel moeilijker omdat we meestal met kortstondige gelegenheidsrelaties te maken hebben. Daarbij moeten veel verschillende partijen, vaak zelfs van verschillende nationaliteiten, samenwerken. Bovendien zijn bouwactiviteiten vaak zeer complex. Dat geldt zeker voor grote projecten die niet zelden voor een aanzienlijk deel bestaan uit onderdelen die technisch en organisatorisch nieuw zijn. Denk aan de aanleg van de Noord-Zuid metrolijn in Amsterdam. Het bijzondere karakter van bouwprojecten vraagt om specifieke aandacht. Zo hebben werkgevers- en werknemersorganisaties Arbouw opgericht, een orgaan om de werkomstandigheden in de bouw te verbeteren. Ook zijn er specifieke voorschriften. Zo is het verplicht om projecten van enige omvang te melden bij de Arbeidsinspectie en er een Veiligheids- en Gezondheidsplan (V&G-plan) voor op te stellen.

 

Om ongevallen terug te dringen, moeten maatregelen vooral op veiligheid gericht zijn. Voorkomen is beter dan genezen. Ondanks alle inspanningen zijn calamiteiten nooit helemaal te voorkomen.

 

Dat betekent dat we ons ook moeten richten op het beheersen van effecten voor de situaties die zich toch kunnen voordoen.

 

In de veiligheidswereld is het vlinderdasmodel (zie afbeelding) inmiddels zeer bekend. De ene kant van het model geeft schematisch aan hoe verschillende gevaren uiteindelijk tot een kritieke gebeurtenis of ongeval kunnen leiden. De andere kant geeft de verschillende effecten of consequenties weer die het gevolg kunnen zijn van de gebeurtenis. Van belang in de linkerkant van het model is het voorkomen dat een risico of gevaar leidt tot een serie van gebeurtenissen die uiteindelijk resulteert in een ongeval. We doen dit door daar waar gevaren zijn barrieres of maatregelen aan te brengen, een zogenaamde ‘line of defense’. Gevaren zouden door basale maatregelen al zo veel mogelijk aan de linkerkant van het model aangepakt moeten worden. Denk bijvoorbeeld aan controle op veilige materialen voor het hijsen van lasten. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen vormt wel zo’n beetje de laatste barriere.

 

Aan de rechterkant van het model doen we eigenlijk hetzelfde, maar in omgekeerde volgorde: uitgaande van het effect bouwen we barrieres in om de gevolgen zo vroeg mogelijk te stoppen. Aan deze kant van de vlinderdas vinden we bijvoorbeeld de bedrijfshulpverlening. Op het eerste gezicht lijkt dit logisch en helder. In de praktijk blijkt het vaak zeer gecompliceerd, mede doordat het aantal factoren bijzonder groot is.

 

Het vlindermodel

 

 

Daarnaast speelt er nog een andere bijzonderheid: het lijkt in het genoemde model of de aanpak van gevolgen een soort spiegeling is van de aanpak van oorzaken. Maar de benadering van problemen is verschillend. Feitelijk gaat alleen de linkerkant van het model over veiligheidsmanagement. Hier proberen we immers ongevallen te voorkomen en risico’s te verkleinen. De rechterkant zouden we crisismanagement kunnen noemen: het beheersen en beperken van effecten van een kritieke gebeurtenis. Uit het vlinderdasmodel zouden we dus de uitspraak kunnen afleiden: crisismanagement begint waar veiligheidsmanagement gefaald heeft. Deze spiegeling heeft fundamentele consequenties voor de manier van aanpak. Bij veiligheidsmanagement kijken we naar risico’s en gevaren die zouden kunnen leiden tot de kritieke gebeurtenis of het ongeval. Als we hierin effectief zijn, zou deze gebeurtenis zich dus (in theorie) nooit voordoen. Het gaat hier om het terugdringen van kansen. We noemen dit ook wel een probalistische benadering.

 

Aan de andere kant gaan we bij crisismanagement uit van een gebeurtenis die zich al heeft voorgedaan. Kansen zijn hier dus niet meer van belang. Het gaat over effecten, gegeven een bepaalde gebeurtenis. Dit is een deterministische benadering. Anders gezegd: veiligheidsmanagement gaat uit van risico’s, crisismanagement gaat uit van gebeurtenissen.

 

Heeft dit verschil in uitgangspunt nu ook praktische consequenties? Zeker: in aanpak, werkwijze en plannen zijn er grote verschillen.

 

Als veiligheidsmanagement zich richt op risico’s, dan is het uitgangspunt meestal een risico-inventarisatie. Hieruit komen de onderwerpen naar voren waar we ons op zouden moeten richten bij het treffen van maatregelen. Belangrijke risico’s zijn hier die met een grote kans, ook al is het gevolg klein. De kans op voetletsel bij bouwactiviteiten is groot, hoewel dit niet direct tot enorme rampen leidt. Daarmee is het nog wel een belangrijk veiligheidsthema. Voetletsel kan voortkomen uit heel andere gevaren dan handletsel en dus ook vragen om heel andere maatregelen. Bij crisismanagement zijn die verschillen vaak minder duidelijk. Verschillende soorten letstel leiden vaak tot eenzelfde soort respons en de oorzaak is eigenlijk niet relevant. Voor crisismanagement is de risico-inventarisatie vaak een minder geschikt uitgangspunt. Kansen spelen een kleinere rol.

 

De soort en de aard van gebeurtenissen kunnen bij crisismanagement heel anders zijn dan bij veiligheidsmanagement en richten zich vaak op bredere aspecten van de gebeurtenis. Veiligheidsmanagement richt zich in het algemeen op het individu en in mindere mate op materiele zaken: het voorkomen van letsel en schade. Bij het beperken van de effecten komen ook de gevolgen voor betrokkenen in bredere zin al snel aan bod: de familie van het slachtoffer, de collega’s, de organisatie. Zo zal het bij een ernstig ongeval niet alleen nodig zijn het slachtoffer te helpen, maar ook de familie te informeren, de Arbeidsinspectie en de opdrachtgever. De pers zal misschien te woord gestaan moeten worden en juridische complicaties afgehandeld.

 

Crisismanagement zal ook nodig zijn bij situaties met een grote impact, waar persoonlijk letsel misschien helemaal geen rol speelt, maar overlast of hinder wel. Ten slotte is er nog een zeer fundamenteel verschil in veiligheids- en crisismanagement. Veiligheidsmanagement hoort bij het normale werk van elke dag. Crisismanagement vindt alleen plaats na een kritieke gebeurtenis, en dat is hopelijk nooit. Dat maakt de uitvoering des te moeilijker. Het moet plotseling worden opgestart en er is geen tijd om in de praktijk te leren.

 

In het V&G-plan is vaak een hoofdstuk opgenomen voor bedrijfshulpverlening en het bedrijfsnoodplan. Het is de vraag of dit wel zo’n logische plaats is. Een volledig separaat plan zou meer voor de hand liggen. Dat is de aanpak in bijvoorbeeld de industrie en in (complexe) bouwprojecten zou dit ook logisch zijn.

 

Een crisis- of noodplan zou, uitgaande van verschillende categorieen gebeurtenissen, de aanpak en maatregelen kunnen beschrijven en, niet onbelangrijk, de wijze waarop we de uitvoering van ‘slapende’ activiteiten hebben voorbereid. Crisismanagement moet daarbij flexibel en universeel toepasbaar zijn. Welke gebeurtenis zich wanneer voordoet, is immers onvoorspelbaar. Dat het zich een keer voordoet is, als we Murphy mogen geloven, helaas een zekerheid.

 

Reageer op dit artikel