artikel

‘Voor werkgever en werknemer wordt het er niet eenvoudiger op’ Beroepsverzekering van gezondheidszorg en sociale zekerheid

Geen categorie

Sinds begin jaren negentig is een veelheid aan wet- en regelgeving rond sociale zekerheid ontwikkeld. De bedoeling was om werkgevers met financiele prikkels hun verantwoordelijkheden te laten nemen en te zorgen voor reductie van verzuim en WAO-intrede. De loondoorbetalingverplichting bij verzuim werd stapsgewijs opgevoerd van 2/6 weken, via een jaar tot nu twee jaar. Ook de reintegratieverplichtingen van de werkgever werden aanzienlijk verzwaard; ondermeer met de verplichting een arbodienstverlener in te schakelen. Binnenkort zal deze verplichting overigens veranderen in het inschakelen van deskundigen, waaronder in ieder geval de bedrijfsarts. Verder schrijft de Wet verbetering poortwachter redelijk precies voor hoe werkgever en werknemer, ondersteund door deskundigen, het proces van reintegratie dienen in te richten. Ook hier is een sanctie voorhanden: indien het UWV – als poortwachter van de WAO – van mening is dat onvoldoende reintegratieinspanningen zijn verricht, dreigt weigering van een WAO-uitkering voor de werknemer en dus verlenging van de loondoorbetalingplicht voor de werkgever. De verantwoordelijkheid geldt zowel voor terugkeer binnen het eigen bedrijf als voor reintegratie bij andere werkgevers. De belangrijkste subsidies voor ondersteuning van dit laatste traject zijn overigens inmiddels al weer afgeschaft. De PEMBA-boetes voor WAO-instroom bereiken momenteel het maximale effect. Ook werknemers voelen door toenemende financiele prikkels de druk van de eigen verantwoordelijkheid voor verzuimreductie oplopen. De belangrijkste prikkel is dat het salaris over de eerste twee jaar verzuim in totaal niet meer zal bedragen dan 170%. De eerste CAO-afspraken over de invulling hiervan (100% eerste jaar en 70% tweede jaar, of een andere verdeling met minder dan 100% in het eerste jaar?) worden op korte termijn gemaakt.

 

Het aantal werknemers dat een uitkering krijgt, zal zeer gering zijn in vergelijking met de huidige situatie. De meeste werknemers zullen in de categorie ‘minder dan 80% arbeidsongeschiktheid’ komen; daarmee vallen zij onder de Wet gedeeltelijk arbeidsongeschikten (WGA). Bij arbeidsongeschiktheid van minder dan 35% wordt hun dienstverband gewoon voortgezet, al dan niet met aanpassingen. Onduidelijk is overigens nog wie in die nieuwe situatie de loon- en eventuele reintegratiekosten betaalt van werknemers die minder dan 80% arbeidsongeschikt zijn: de werkgever zelf (eigen risico) of een verzekeraar (UWV of een private inkomensverzekeraar)? Bij de reeds gestarte herkeuringen van WAO’ers is sprake van een even spannend traject: wie betaalt de loon- en reintegratiekosten, als er al arbeid voorhanden is, van de naar schatting 110.000 werknemers bij wie het arbeidsongeschiktheidspercentage wordt verlaagd en die dus voor (een deel van) hun inkomen weer zijn aangewezen op arbeid? CWI en gemeenten zullen geinteresseerd toekijken. Is er geen aanvullende arbeid, dan zal de druk op de WW en vervolgens bijstand aanzienlijk toenemen. Helemaal aan het eind van deze rit zullen de gemeenten voor de taak staan een bijstandsuitkering te verstrekken en een reintegratietraject naar (reguliere) arbeid te financieren.

 

Mogelijk komt er ook een garantieregeling voor beroepsziekten die een uitkering verstrekt aan werknemers die ten gevolge van een beroepsziekte (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt zijn. Met een dergelijk (verplicht te verzekeren?) risico kunnen werkgevers de aansprakelijkheid voor de financiele gevolgen van beroepsziekten afdekken, danwel voorkomen dat werknemers met hun inkomen onder een bepaald minimum zakken. Verder zijn er stemmen die voorstellen om de werkgever te verplichten het loon niet twee maar maximaal vijf jaar door te betalen. Is er na die periode nog steeds geen sprake is van hervatting, dan is de werknemer direct gekwalificeerd voor de WAO en hoeft er geen beoordelings- of keuringsinstantie aan te pas te komen. Tot slot liggen er voorstellen om veranderingen door te voeren in de WW. In het kort komen deze voorstellen neer op vermindering van duur en hoogte van de uitkering, met eventueel ontzien van uitkeringen voor jongeren.

 

Bij al deze wijzigingen zijn het vooral de inkomensverzekeraars die werkgevers en werknemers aanbieden om de risico’s af te dekken van loondoorbetaling bij verzuim respectievelijk verlies van inkomen bij arbeidsongeschiktheid. Uiteindelijk zal alleen een beperkt aantal werknemers WAO-instromers een uitkering uit publiek-collectieve gelden ontvangen. Wat betreft de WGA is het afwachten hoeveel werkgevers ervoor kiezen het risico van partiele arbeidsongeschiktheid te verzekeren bij het UWV.

 

Zoals gezegd, wordt behalve voor de sociale zekerheid ook voor de gezondheidszorg een ingrijpende stelselherziening voorbereid. Per 1 januari 2006 wil de overheid een basisverzekering tegen ziektekosten invoeren voor alle Nederlanders. Naast het basispakket -waarschijnlijk een minimaal ziekenfondspakket- voor iedereen, zullen zorgverzekeraars gaan concurreren met aanvullende, collectieve en pluspakketten. Het onderscheid tussen ziekenfonds- of particulier verzekerd verdwijnt daarmee, net als de collectieve ziektekostenverzekeringen die alleen gericht zijn op werknemers boven de ziekenfondsgrens. Verder zijn er ingrijpende veranderingen gaande in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). De behandeling van psychische aandoeningen en klachten zal overgaan van het publieke domein (AWBZ) naar het private domein van de zorgverzekeringen. Dat betekent ook dat het eenvoudiger wordt om vormen van somatische en psychische zorg gecombineerd aan te bieden. Langdurige niet-ambulante zorg blijft vergoed worden vanuit de nieuwe AWBZ.

 

Het meest belangrijke element van de wijzigingen in het gezondheidszorgstelsel is ongetwijfeld het feit dat zorgverzekeraars steeds meer de regie krijgen in de zorg.

 

En daarmee hun onderlinge concurrentie. Weliswaar zijn zorgverzekeraars verplicht om iedereen te accepteren voor het basispakket. Maar dat geldt niet voor de overige zorg, en dat zal nog heel wat zijn bij een minimaal ingevuld basispakket. In dat geval kan de zorgverzekeraar wel degelijk een keuze maken wie zij accepteert, en tegen welke voorwaarden. Ondanks het voortbestaan van zogenoemde ‘vereveningsregelingen’ die zorgverzekeraars met onevenredig veel WAO’ers of 65-plussers in hun beheer financieel compenseren, zal er een jacht ontstaan op de relatief gezonde werkende beroepsbevolking.

 

Bovendien wil de gemiddelde zorgverzekeraar graag premiekorting geven in ruil voor de mogelijkheid ook andere verzekeringsproducten te verkopen.

 

Verder geldt dat zorgverzekeraars niet langer een contracteerplicht hebben.

 

Zij kunnen naar eigen keuze huisartsen, ziekenhuizen, maar ook bijvoorbeeld bedrijfsartsen contracteren. Of uitsluiten indien deze niet voldoen aan de eventuele eisen die de zorgverzekeraars (namens hun verzekerden) gaan stellen. Nu al zijn er verzekeraars die met zogenaamde ‘preferred providers’ werken: behandelkosten worden volledig vergoed indien gebruik wordt gemaakt van bepaalde klinieken of hulpverleners, en slechts gedeeltelijk indien de verzekerde ervoor kiest de zorg elders te halen.

 

Ook opvallend is de huidige trend van zorgverzekeraars om zogenaamde verzuimproducten op te nemen in hun dienstverlening. Een voorbeeld hiervan is de mogelijkheid een loonkostenverzekering af te sluiten en casemanagement te organiseren (coordinatie en begeleiding van zorgverlening en reintegratieactiviteiten vanaf de eerste verzuimdag door een casemanager). Daarmee gaan zij de directe concurrentie aan met inkomensverzekeraars.

 

De overheid heeft ingesteld dat de omvang van de premiekorting voor het basispakket bij collectieve contracten maar relatief beperkt mag zijn en dat diezelfde korting ook aangeboden moet worden aan – in omvang vergelijkbare – collectieven. De te geven korting is dus gerelateerd aan de omvang van het collectief en niet aan zijn (gezondheids)risico. Deze maatregelen moeten een te scherpe risicoselectie voorkomen. Dan bestaat immers het gevaar dat verzekerden die niet onder een collectief contract vallen, opdraaien voor de korting die aan de collectiefleden wordt gegund. De zorgverzekeraars zijn het er overigens nog niet over eens of het door deze beperkende voorwaarden nog wel interessant is om collectieve contracten af te sluiten. Dit hangt af van de mogelijkheden om te concurreren op zaken als service, zorgkwaliteit, inhoud en kosten van het aanvullende ‘vrije’ pakket en de mogelijkheden voor koppeling aan andere verzekeringsproducten.

 

De onduidelijkheid over de veranderingen in de sociale zekerheid en het gezondheidszorgstelsel is merkbaar aan de indrukwekkende stroom artikelen die in de afgelopen tijd verschenen in vakbladen, dagbladen en op internet. Zo bracht de NRC op 20 november 2004 in een omvangrijk katern de ontwikkelingen en veranderingen in kaart, inclusief een beschrijving van alle zorgverzekeraars, hun producten en hun prijzen. Ook de Consumentenbond publiceerde recentelijk een vergelijkend overzicht van inhoud en prijs van zorgpakketten. En in een katern over de ontwikkelingen in de sociale zekerheid constateerde het Financieel Dagblad op 24 juni 2004 onder andere dat veel partijen geen informatie willen geven over bijvoorbeeld omzetcijfers, of zich op de vlakte houden. De conclusie luidt nog steeds ‘voor de klant, de premiebetalende werkgever en werknemer, wordt het er niet eenvoudiger op. In theorie wordt hun meer keuzevrijheid in het vooruitzicht gesteld, maar in de praktijk krijgen zij een karrenvracht aan dilemma’s’.

 

Recentere artikelen in vakbladen geven een aardige kijk op beleidsontwikkelingen bij, en standpunten van, werknemersorganisaties (FNV), werkgeversorganisaties (VNO-NCW), grote verzekeraars (Delta Lloyd, Interpolis) en arbodiensten (Arbo Unie). Ook daaruit spreekt overigens meer onzekerheid dan zekerheid over de ontwikkelingen op het terrein van sociale zekerheid. Een zoektocht op internet, met trefwoorden als ziekteverzuim en collectieve ziektekostenverzekering, helpt de werknemer of werkgever die meer houvast zoekt op verzekeringsgebied al evenmin. Het wemelt van de pakketten: meer of minder ‘combi’, meer of minder ‘royal‘, meer of minder ‘plus’, meer of minder ‘extra’ of toch maar gewoon ‘standaard’, zij het met of zonder ‘ster’. Onvermijdelijk dus dat er inmiddels alweer een markt van intermediairs is ontstaan, die namens werkgever of werknemer het beste en goedkoopste zorgpakket samenstellen op basis van vergelijking tussen de aanbiedingen van afzonderlijke verzekeraars. Zo zijn vakbond, consumentenbond en ‘onafhankelijke’ intermediairs er allemaal op gericht te helpen bij de persoonlijke of collectieve keuze van ‘de beste verzekeraar voor jou’ en, na invoering van basisgegevens, ‘het beste pakket voor jou’.

 

Vanaf 1 januari 2006 geldt een nieuwe regelgeving: geen financiele kortingen voor werkgevers bij een collectief contract voor de basisverzekering. Hun bijdrage staat vast op 50% van de kosten en -doorn in het oog van werkgevers- ook bij toekomstige kostenstijgingen in de zorg, blijft die bijdrage 50%. Zoals boven aangegeven, is de korting op het basispakket in omvang beperkt en alleen gerelateerd aan de omvang van het collectief.

 

Toch kan het collectief contract voor werkgevers (en werknemers) interessant zijn. Werkgevers krijgen nu de mogelijkheid om voor alle werknemers een samenhangend pakket verzekeringen af te sluiten, waarin naast zorg ook loondoorbetaling bij ziekte en reintegratie zijn ondergebracht. Zoals de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet het stelt: ‘de werkgever kan bij de keuze van de verzekeraar dan selecteren op adequate dienstverlening bij ziekteverzuim, bijvoorbeeld in geval van arbeidsrelevante aandoeningen’. Naast activiteiten om wachtlijsten te ondervangen kan het dan bijvoorbeeld gaan om specifieke aandacht voor functioneel herstel en terugkeer naar werk. Er kan zorg gevraagd worden die aansluit bij beschikbare ‘evidence’ en consensus voor de multidisciplinaire aanpak van rugklachten, rsi-klachten, werkstressgerelateerde aandoeningen, of ziekenhuiszorg waarbij de relatie met arbeid en functioneel herstel specifiek aandachtspunt is. Het gaat dus om zowel de inhoud als de organisatie van de zorg; het maakt het bijvoorbeeld mogelijk om alle aanvullende diagnostiek op een ochtend te plannen.

 

De wetgever stelt echter inhoudelijke beperkingen aan dergelijke specifieke collectieve contracten. De zorg in het basispakket mag ook weer niet zo specifiek op een collectief zijn toegesneden dat het andere collectieven van dezelfde omvang, met dezelfde korting, feitelijk onmogelijk wordt gemaakt zo’n contract af te sluiten. Voor het aanvullende pakket gelden dergelijke inperkingen (beperkte korting, niet al te specifiek) niet. Daarnaast kunnen werkgevers via het aanvullend pakket aantrekkelijke verzekeringen afsluiten voor de werknemers (en hun gezinnen) bovenop het basispakket. Deze aanvullende verzekeringen kunnen als aantrekkelijke arbeidsvoorwaarde fungeren, al naar gelang de mate waarin de werkgever meebetaalt aan de premie.

 

De zorgverzekeraars spelen inmiddels al merkbaar in op deze nieuwe mogelijkheden. In vergelijking met enkele jaren geleden richten zij zich steeds meer op verzuim en reintegratie en worden daarmee in toenemende mate concurrenten van de inkomensverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben er blijkbaar voor gekozen de markt op te gaan met collectieve contracten voor bedrijven en inderdaad in te spelen op integrale dienstverlening (verzuim, reintegratie, gezondheidzorg) aan bedrijven. Mogelijk is het een service om bestaande klanten te behouden, maar ook kan het tot doel hebben om de opbrengsten van gezondheidszorgactiviteiten in termen van reductie van verzuimkosten zelf (namens de klant) te incasseren en deze niet bij de inkomensverzekeraar terecht te laten komen. Zorgverzekeraars worden daarmee steeds interessantere gesprekpartners voor bedrijven. Ook branches orienteren zich op de mogelijkheden een eigen verzekeraar zonder winstoogmerk op te richten en via die ingang zeer gericht zorg aan te bieden die binnen de branche gewenst is door werkgevers en werknemers, hoewel die dan wat betreft het basispakket echter weer niet te specifiek mag zijn. Het veelgenoemde voorbeeld is de landbouw, waarbij bijna 100% van de bedrijven zich vrijwillig heeft aangesloten.

 

Werknemers moeten bedenken dat zij niet verplicht zijn deel te nemen aan een collectief contract tussen bedrijf en verzekeraar. Ook andere dan bedrijfscollectieven kunnen ontstaan, bijvoorbeeld tussen een zorgverzekeraar en de leden van een vakbond of van een patientenvereniging. Ook kan een vakbond bij CAO-onderhandelingen op bedrijfstakniveau aantrekkelijke voorwaarden over tegemoetkoming in de ziektekosten bedingen. In dat geval is een een collectief contract mogelijk minder interessant voor individuele werknemers. Verder is het goed te bedenken dat op dit moment veel zorgpakketten elkaar niet zoveel ontlopen qua inhoud en prijs. Ze zijn nog sterk bepaald door het (curatieve) gezondheidszorgaanbod, aangevuld met een vleugje preventie/leefstijl, alternatieve behandelwijzen en ‘niet-noodzakelijke’ medische zorg. De arbeidsrelevantie component hierin is nog zeer beperkt en staat open voor aanvullingen, bijv. door collectieve contracten op bedrijfs-/brancheniveau. Een tweede belangrijke overweging is dat het verzuim de afgelopen jaren fors is gedaald. Het is de vraag of een pakket voor verzuimaanpak dat effectief is om verzuim van 10% naar 6% terug te brengen, ook effectief is voor verzuimreductie van 4% naar 3%. De vraag doet zich voor wat er nog te halen valt. Misschien is het tijd om over te stappen op op alternatieven om een relatief laag verzuim nog verder omlaag te krijgen, of de productiviteit omhoog. Activiteiten die zich meer richten op behoud van gezondheid, verhogen van de fitheid, inzetbaarheid en sfeer op het werk. Kortom, een nieuwe koers in gezondheidsbeleid, personeelsbeleid en scholing.

 

Wat betreft de ontwikkelingen rond verzuim en WAO ten slotte is het bijzonder moeilijk in te schatten wat nu voor bedrijven de beste keuze is: eigen risico verzekeren via UWV of via een private verzekeraar. Er is nog te veel onbekend over de details van de uitvoering in de dagelijkse praktijk.

 

Een belangrijke algemene tip voor zowel werkgever als werknemer is in ieder geval: kies niet zomaar een pakket uit het ruime aanbod, maar zet eerst de eigen behoeften op een rij. Een scan van de kenmerken van het bedrijf en het verzuimen gezondheidsbeleid is van belang om te bepalen welk maatwerk moet worden geleverd en welke risico’s moeten worden verzekerd.

 

Reageer op dit artikel