artikel

Niks mis met de risico-instrumenten

Veilig werken

De auteurs doen alsof de veiligheidssituatie op de verschillende BP-plants in Amerika (het Baker-rapport spreekt over verschillende plants en geeft aan dat het beeld niet overal hetzelfde is) representatief is voor de veiligheid hier. Maar dat kunnen zij helemaal niet weten. Misschien dat de situatie bij ons op sommige installaties slechter is dan in Texas en elders beter. We weten het niet. Het ontbreekt Nederland namelijk aan een overkoepelend systeem waarin is terug te vinden welke Process Safety Management Systems de verschillende petrochemische bedrijven gebruiken. Een vergelijking is dus onmogelijk.

 

Ook op de stelling van Groeneweg en Hudson dat vrijwel de gehele veiligheidswereld ondeugdelijke risicomanagementsystemen toepast, valt wel iets af te dingen.

 

De auteurs baseren hun boude stelling op twee punten: het onjuist gebruik van ongevalcijfers en onjuist gebruik van ongevalanalysetechnieken. Wat het onjuist gebruik van ongevalcijfers betreft hebben zij een punt. In de traditionele theorie van de piramide en de ijsberg (ILCI / ISRS 1e ed. 1985) wordt een verband gelegd tussen de aantallen incidenten in verschillende categorieen. De cijfers 1:10:30:600 slaan op de tijdens het onderzoek geldende verhoudingen. De Engelse Health & Safety Executives hebben in hun studie van 1989 dit nog eens herhaald door naar de kostenkant te kijken. In geen van deze studies is een verband gelegd tussen de gevolgen en de oorzaken. Dat bedrijven soms ten onrechte met kunst en vliegwerk hun frequentie-indexen laag houden om een ‘goede indruk’ op de buitenwacht te maken, is bekend. De scoreborden bij de poort geven aan wie het beste is, en dat is onjuist. Zo ontstaat een vals idee van de dingen onder controle hebben, terwijl deze cijfers niets zeggen over de Process Safety-aspecten. De ervaring bij het auditeren leert dat als we de cijfers 1:10:30: 600 vergelijken met de werkelijk gemelde gevallen in de verschillende categorieen, er een vreemd beeld ontstaat. Waar de traditionele incidentenverhouding als een piramide oogt, ziet de gemelde incidentenverhouding er meer uit als een afgekloven appel (zie figuur).

 

Incidenten: gemeld (links) versus tradionele verhouding (rechts)

 

 

Dat de VCA naar Frequentie Index cijfers vraagt en niet naar de gegevens in de verschillende categorieen, is ook een duidelijke omissie. Voor een goed beeld zouden niet alleen cijfers van de ongevallen met verzuim moeten meetellen, maar ook die van ongevallen zonder verzuim, schadegevallen en alle overige incidenten. Wat dat betreft was het ouderwetse ISRS-systeem zo slecht nog niet. Daarin werd immers gevraagd naar rates in vier categorieen (Injury rates/Property damage rates/Fire rates en Undesired event rates). Mijn ervaring van de afgelopen twintig jaar is dat veel bedrijven vooral de gevolgen meten en niet de oorzaken. Met het terugdringen van kleine persoonlijke ongevallen worden grote procesongevallen echter niet teruggedrongen.

 

Ook in Nederland worden ongevalcijfers dus verkeerd gebruikt. Maar hoe zit het met het onjuiste gebruik van ongevalanalysetechnieken? De commissie Baker ageert in haar rapport tegen het gebruik van de 5-Why’s-methode. En terecht. Dit is geen systeem of methodiek die leidt tot het vaststellen van de werkelijke oorzaken. Iedere vorm van onderzoek waarbij men een lijst voorgebakken categorieen van basisoorzaken afvinkt, is fout. Ongevallen zijn immers altijd een vreemde combinatie van onvoorspelbare oorzaken die uit de meest wonderlijke ‘Murphy’-hoek lijken te komen.

 

Maar wordt de 5-Why’s methode uberhaupt wel toegepast in Nederland voor het analyseren van ongevaloorzaken? Persoonlijk heb ik haar nooit gebruikt of zien gebruiken. Er zijn in de markt en bij de veiligheidskundigen wel betere systemen bekend, zoals de Tripod en de Feitenboom.

 

Dat wil niet zeggen dat Nederlandse bedrijven ongevaloorzaken altijd even grondig onderzoeken. Veel bedrijven stemmen de diepgravendheid van hun onderzoek niet af op het potentiele risico van de gemelde situatie. De dertig theoretische ongevallen uit de traditionele incidentenverhouding (zie hierboven) die te maken hebben met procesveiligheid, worden niet in de diepte onderzocht omdat ze niet als ongevallen gemeld worden en niet gezien worden als zodanig. Aan deze praktijk hebben auditors ook schuld. Zij leggen veelal wel de nadruk op eventuele gebrekkige incidenten en near-misses rapportages, maar niet op het ontbreken van procesveiligheid.

 

Waarom zouden we tot 2015 wachten met het doorvoeren van verbeteringen, zoals Groeneweg en Hudson schrijven? Laten we nog maar eens kritisch naar de trainingsprogramma’s van de veiligheidskundigen kijken. Indien nodig moeten we die grondig herzien naar aanleiding van het Baker-rapport en de opmerkingen van Hudson en Groeneweg.

 

Reageer op dit artikel