artikel

Verkeerd steigerontwerp oorzaak ramp

Wetgeving

Die bewuste septembernacht wordt groot onderhoud gepleegd aan een van de twee eenheden van de Amercentrale. In deze centrale produceert Essent zo’n 8 procent van de elektriciteit in Nederland, goed voor de elektriciteitsbehoefte van drie miljoen huishoudens. Naast steenkool verstookt Essent er schone biomassa en houtgas. Dat geeft een harde aanslag op de wand van de stookketel, waardoor die regelmatig moet worden gereinigd. In het kader van de energielevering is het van belang dat de ketel zo kort mogelijk buiten gebruik is. Daarom werken de onderhoudsploegen de klok rond.

 

Verschillende partijen zijn bij de klus betrokken. Een projectteam van Essent heeft de leiding. Hoofdaannemer van de revisiewerkzaamheden is CMI Energy Services. CMI is gespecialiseerd in alles wat te maken heeft met verbrandingsketels, zoals het ontwerpen, controleren en opstellen van reparatie- en onderhoudsplannen en het managen van de uitvoering van deze werkzaamheden. Onderaannemer Hertel krijgt de opdracht voor de bouw van de steiger en het stralen van de ketelwand. Op haar beurt besteedt Hertel bouw en ontwerp van de steiger weer uit aan Albuko NV, een volle dochteronderneming van Hertel Belgie. Albuko, marktleider in eigen land, bouwt al meer dan dertig jaar steigers. Eerder bouwde het bedrijf naar volle tevredenheid de onderhoudssteiger in een andere eenheid van de Amercentrale.

 

De steiger die Albuko bouwt, is er niet zo maar eentje. De gigantische, trogvormige ketel van eenheid 9 loopt namelijk naar onder taps toe. Boven is hij zestien meter breed, helemaal beneden maar een meter. Het ontwerpen en bouwen van een steiger voor een dergelijke ruimte laat je niet over aan de plaatselijke schilder. Het is werk voor specialisten.

 

Hoe kon deze steiger bezwijken? Het technisch onderzoek naar de oorzaak spitst zich toe op het ontwerp, de bouw, de materialen en het gebruik van de steiger. Aan de hand van de bestaande tekeningen, foto’s en verklaringen van betrokkenen bouwen onderzoekers van TNO een model van de steiger ‘as built’.

 

Volgens TNO stortte de steiger in omdat hij ondeugdelijk was ontworpen. Onder de 21 meter vloer ontbraken de benodigde schoren in de noord-zuid-richting van de ketel. Daardoor ontstond instabiliteit, waardoor de steiger kon instorten. Ook de constructieve veiligheid boven de 21 meter vloer was onvoldoende, omdat de werkvloeren niet in de lengterichting waren geschoord of verankerd. Mogelijk dat daardoor de werkvloeren tussen de 21 en 33 meter bezweken. Met de gebruikte steigeronderdelen en het gebruik van de steiger was verder niets mis. Wel was de steiger niet volgens het ontwerp gebouwd, maar TNO acht dat niet van doorslaggevend belang.

 

Getuigendeskundigen bevestigen de conclusie van TNO. Een steigerconstructie kan bij zeer geringe belasting instabiel worden. Uit berekeningen is gebleken dat de kritische knikfactor, de verhouding tussen de belasting die de steiger kan dragen en de belasting die op de steiger is aangebracht, laag was. Zelfs lager dan een. Dit door het ontbreken van diagonalen en/of het afsteunen van het verticale deel van de steiger aan de ketelwand.

 

Volgens de Officier van Justitie zijn de sleutelwoorden in deze zaak: verkeerd ontwerp, fouten bij de bouw en een haperende coordinatie en toezicht.

 

Conform de conclusie van TNO stelt de Officier dat de bezweken steiger fout is ontworpen. Zelfs een leek zou dat in een oogopslag kunnen zien. De bouwtekeningen waren incompleet en onvoldoende gedetailleerd; zo ontbrak een NZ-doorsnede. Van een deel van de vloer onder de 21 meter was geen sterkte- of stabiliteitsberekening gemaakt. Voor de hoger gelegen vloeren ontbraken die berekeningen zelfs geheel. Verder zijn er berekeningsfouten gemaakt, ten koste van het draagvermogen en de stabiliteit van de steiger. Ook zijn een of meer voorschriften voor steigermateriaal en de van toepassing zijnde NEN-normering (NEN-6700 serie) overschreden. De verankering in de verbrandingsketel was onvoldoende. De steiger werd zo fout ontworpen dat hij bijna onder zijn eigen gewicht bezweek. Nog niet eens halverwege de bouw stond hij al scheef en was er sprake van ernstige doorbuigingen. Albuko heeft hierop niet gereageerd, of in elk geval volstrekt onvoldoende. Tijdens het gebruik trilde en bewoog de steiger, maar die signalen werden genegeerd.

 

Ook op de bouw van de steiger heeft de Officier het nodige aan te merken. De steiger week op meerdere punten af van de ontwerptekening. Onder de 21 meter vloer waren meerdere diagonalen aangesloten op staanderknooppunten, maar geen liggers. De steiger was onvoldoende verankerd aan de verbrandingsketel. Toen de bouwers de tekortkomingen in het ontwerp signaleerden, hebben ze niet overlegd met de ontwerper. Wel brachten ze ondersteuningen aan, maar die waren onvoldoende om verdere vervorming van steigerdelen tegen te gaan.

 

De Officier weegt ook mee dat tekeningen en berekeningen onvoldoende zijn gecontroleerd door in- of externe deskundigen, zelfs toen meerdere diagonalen waren doorgebogen en maatregelen waren getroffen om die doorbuigingen tegen te gaan. Bij de bouw van de steiger ontbrak voldoende gekwalificeerd toezicht. Ook bij de oplevering was sprake van onvoldoende veiligheids- en kwaliteitswaarborgen. Degene die de opleveringskeuring verrichtte, was zelf betrokken bij de bouw en daarom niet objectief.

 

Als laatste punt stelt de Officier dat kwaliteitssystemen en werkinstructies niet zijn nageleefd. De gemaakte plannen werden niet, of onvoldoende, serieus gecontroleerd en het toezicht was slecht georganiseerd. De betrokkenen beschikten ruimschoots over certificaten als ISO en VCA**. Daarmee deugde er op papier heel veel: er waren VGM-plannen en werkinstructies. Maar de praktijk was anders. De hoofdaannemer was ingehuurd (en betaald) om de revisie te coordineren, maar hij heeft verzuimd om de steigerbouw te begeleiden en om er voldoende toezicht op te houden.

 

De Officier wijst er tevens op dat zijn conclusies niet worden ondergraven door de rapporten van dr. ir. Willems, die de verdediging pas op het allerlaatste moment heeft ingediend. Op de rekenmethodes van Willems valt volgens hem veel af te dingen: er liggen onhoudbare uitgangspunten aan ten grondslag. Maar ook Willems komt tot de conclusie dat de steiger zich, qua stabiliteit en dus veiligheid, in een grensgebied bevond. Ook volgens zijn berekeningen was er sprake van een heel lage stabiliteitswaarde.

 

Conform de eis veroordeelt de rechtbank de ontwerper van de steiger, het hoofd van de ontwerpafdeling van Albuko, tot een gevangenisstraf van een jaar. Zij acht bewezen dat hij zich schuldig heeft gemaakt aan onder andere meerdere malen medeplegen van dood door schuld in de uitoefening van zijn beroep. De man heeft onvolledige tekeningen en berekeningen gemaakt en verzuimd om een stabiliteitsberekening te maken volgens de betreffende NEN-norm. De berekeningen die hij wel maakte, deugden niet: de door de fabrikant opgegeven maximale belastingen van steigeronderdelen waren overschreden. De ontwerper heeft bovendien verzuimd om zijn berekeningen te herzien toen spindelpijpen van de steiger doorbogen. Gelet op de bekende risico’s bij instorten van deze grote steiger, was er volgens de rechtbank sprake van roekeloos handelen. De rechtbank betreurt het dat de ontwerper, ondanks herhaalde verzoeken, niet op de zitting is verschenen om zich te verantwoorden.

 

De rechtbank verwijt Albuko als werkgever hetzelfde als de ontwerper. Tijdens de bouw zijn gebreken ontstaan en is er afgeweken van de tekening zonder herberekening. De oplevering van de steiger was van onvoldoende kwaliteits- en veiligheidsnormen voorzien. Naast meermalen dood door schuld, acht de rechtbank ook overtreding van de Arbowet en de Arbeidstijdenwet bewezen. In het proces heeft Albuko weinig inzicht gegeven in de gang van zaken in het bedrijf ten tijde van het ongeval, noch in wat daarna in het bedrijf is veranderd. De rechtbank legt Albuko een geldboete op conform de eis van € 450.000,- voor de betrokkenheid bij het ongeval, en geldboetes van in totaal € 6.820,- voor de overige overtredingen.

 

De rechtbank veroordeelt hoofdaannemer CMI tot een geldboete van € 100.000,- wegens aanzienlijke mate van onvoorzichtig, nalatig en ondeskundig handelen. De rechtbank acht CMI niet samen met Albuko en Hertel verantwoordelijk voor het ontwerp en de bouw van de steiger. Het bedrijf had die werkzaamheden immers uitbesteed. Maar volgens de rechter had CMI wel de steiger op volledigheid moeten controleren en bij oplevering beter moeten inspecteren. Het bedrijf is immers professioneel gebruiker van steigers en had ook taken op het gebied van de veiligheid van het project en het ontwerp. In de VGM-plannen, waarvoor CMI verantwoordelijk was, was ten onrechte het risico van instorten van de steiger niet opgenomen. Omdat het bedrijf aantoonbaar heeft geleerd van het ongeval, legt de rechtbank een aanmerkelijk lagere boete op dan de € 450.000, – die de Officier had geeist.

 

Onderaannemer Hertel krijgt voor hoogst onvoorzichtig, nalatig en ondeskundig handelen een geldboete opgelegd van € 300.000,-. Daar bovenop krijgt het bedrijf nog een boete van € 16.300,- wegens het niet goed samenwerken met de AI, overtreden van de Wet arbeid vreemdelingen en overtredingen van de Arbeidstijdenwet. De rechtbank acht Hertel verantwoordelijk voor het ontwerp, de bouw en de oplevering van de steiger. Weliswaar had Hertel het ontwerp en de bouw uitbesteed aan zusterbedrijf Albuko, maar beide bedrijven hebben nauw samengewerkt, al stond Hertel iets verder van ontwerp en bouw.

 

Met deze boete komt Hertel er genadig vanaf, want het OM had € 450.000,- geeist. Hertel heeft de rechtbank er echter van weten te overtuigen dat de interne procedures zijn verbeterd en dat ze veel belang hecht aan veilig werken.

 

Voor zover bekend hebben alle veroordeelde partijen hoger beroep aangetekend tegen de uitspraken.

 

Voor de volledige uitspraken zie: LJN nrs: AX4375, AX4430, AX4365, AX4435.

 

OVERTREDEN WETTELIJKE ARTIKELEN

 

Het OM legt de betrokken partijen overtreding ten laste van:

 

» Arbowet: art. 32 en 16 (in de uitspraak staat ten onrechte 66);

 

» Arbobesluit: art. 7.4 lid 2 &3 (deugdelijkheid constructie arbeidsmiddel); Arbobesluit: hoofdstuk 2, afd. 5 (bouwproces);

 

» Sr: 23 (oud) 24, 47, 51, 57, 62, 91, 307 & 308 (oud);

 

» Wet arbeid vreemdelingen: art. 2 en 30;

 

» Arbeidstijdenwet: art. 5:3, 5:7, 5:8, 5:9, 12:40;

 

» Wed: art. 1, 2 en 6 (oud) en 87 (inwerkingtreden)

 

 

Reageer op dit artikel