Maken zachte heelmeesters stinkende veiligheidswonden?

Het idee dat mensen slechts met tucht of beloning in beweging gezet en gehouden kunnen worden, is heel oud. Maar werkt dat ook zo?

Maken zachte heelmeesters stinkende veiligheidswonden?

Lang geleden, ik zat nog op de middelbare school, las ik een boek dat destijds veel indruk op mij maakte: Bint, van Ferdinand Bordewijk. Het verhaal speelt op een school, met een bijzonder strikte directeur (Bint), waar een nieuwbakken docent (De Bree) les komt geven. Het boek begint op het moment dat de Bree de school betreedt en vrijwel meteen voor de klas komt te staan.

Deze klas heeft de bijnaam ‘De hel’ en heeft zijn voorganger reeds weggepest. Na het oplezen van de lijst (bizarre) namen wijst de Bree een jongen aan om naar voren te komen. Een wedstrijdje handknijpen volgt. De Bree wint, is tevreden en verklaart de klas daarna de oorlog. Directeur Bint is overigens ook geen watje: “Ik eisch van ieder: tucht. Ik ben hoogst modern. De tijd is voorbij van gemoedelijkheid, van verbroedering”.

Het is mij altijd bijgebleven, en het is inmiddels 45 jaar geleden dat ik dit boek las. (Voor de goede orde: Bordewijk schreef dit boek in 1934. Hij wilde daarmee naar alle waarschijnlijkheid waarschuwen voor het opkomende fascisme).

De wortel of de stok

Het idee dat mensen slechts met tucht (stok) of beloning (wortel) in beweging gezet en gehouden kunnen worden, is heel oud. Het is ook een idee dat diep verankerd ligt in onze opvattingen, vooral over anderen. Waarom studeert iemand rechten of medicijnen? Om er later (veel) beter van te worden, natuurlijk!

Externe stimulans-vooroordeel

Chip Heath noemde dit vooroordeel de extrinsic incentives bias (externe stimulans-vooroordeel). Oftewel: wij denken dat anderen zich in hun beroepskeuze vooral laten verlokken door het inkomen (extrinsieke motivatie). Wijzelf daarentegen, kiezen een beroep omdat wij bijvoorbeeld willen leren of uitgedaagd willen worden (intrinsieke motivatie).  Heath liet MBA-studenten de motivatie ordenen van medewerkers van een bank, maar ook die van MBA-studenten van het vorig jaar en van managers. Hij vergeleek vervolgens deze rangordeningen met respectievelijk die van de bankmedewerkers, de MBA-studenten en de managers zelf. En wat blijkt? Wij denken inderdaad van anderen dat inkomen bij hun beroepskeuze op de eerste plaats komt. Terwijl dat bij onszelf juist niet het geval is (en ook niet bij de bankmedewerkers, MBA-studenten en managers).

Fundamentele attributiefout

Deze bevindingen staan haaks op wat wij de fundamentele attributiefout noemen: observanten schrijven het gedrag van anderen toe aan hun interne dispositie, zoals persoonlijkheid of aard (‘Hij is nu eenmaal zo’). Terwijl zij hun eigen gedrag meer extern, situationeel verklaren (‘Ik kón niet anders’). Heath verklaart dit verschil op basis van de informatie die observanten in beide situaties over het gedrag van de ander hebben. In geval van het externe stimulans-vooroordeel hebben wij slechts informatie over de context (het beroep, of de functie bij een bepaald bedrijf). We schrijven de beweegreden daarom vooral daaraan toe. Bij de fundamentele attributiefout is de informatie over de context veel lastiger te bepalen of zelfs onbekend. Daarom schrijven wij de beweegreden van het gedrag eerder toe aan de aard van de persoon.

Het externe stimulans-vooroordeel en de fundamentele attributiefout drukken ons allebei met de neus op de feiten. En die feiten zijn dat het bijzonder lastig is om de beweegredenen van anderen in te schatten op basis van heel beperkte informatie. Gaan wij vervolgens handelen op basis van deze twee vooroordelen, dan kan blijken dat wij er hoogstwaarschijnlijk helemaal naast zitten. En dan hadden wij de stok en de wortel ook beter thuis kunnen laten.

Just culture

De vraag van deze keer verwijst uiteraard ook naar een ander begrip: just culture of een ‘rechtvaardige cultuur’. Maar wat is een rechtvaardige cultuur precies? Welnu, in een dergelijke cultuur leggen we de schuld voor gemaakte fouten niet ‘automatisch’ of ‘willekeurig’ neer bij degene die de fout begaat.

Aansprakelijkheid

Als iemand in een bedrijf of organisatie een fout maakt en er komt een hoop ellende van, valt al snel het woord ‘aansprakelijkheid’. De gemaakte fout komt vervolgens in een juridisch steekspel terecht. Daarin gaan vaak oningewijde personen bepalen of zij iemand de fout kunnen aanrekenen. Met andere woorden: men gaat op zoek naar een zondebok die moet hangen.

Ik zeg niet dat dit altijd zo gaat, maar het gebeurt nog regelmatig. De consequentie hiervan is dat mensen hun fouten gaan verdoezelen, of afschuiven, of wat dan ook. Kortom, mensen ontlopen hun verantwoordelijkheden. Dat is één. Ten tweede leert de organisatie of het bedrijf niet van de fout. Want als wij een zondebok hebben gevonden, kunnen wij die verwijderen en vervolgens op dezelfde voet verder gaan.

Verantwoordelijkheid

In een just culture gaat het er heel anders aan toe. Hier mógen mensen fouten maken, zolang zij die niet moedwillig maken. Nu komen wij op een mooie definitie van een just culture: “Organisatorische aansprakelijkheid voor de systemen die zij hebben ontworpen en werknemersaansprakelijkheid voor de keuzen die zij maken”. Het is niet zo dat in een just culture iedereen maar wat doet omdat zij toch nooit ter verantwoording zullen worden geroepen. Die verantwoordelijkheid is er wel degelijk. Maar in een just culture zijn deze verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden helder en hebben zij ieders instemming. Bovendien heeft iedereen het vertrouwen dat die gerespecteerd worden, ook als het écht spannend wordt.

Figuur 1 - De vijf gedragingen (zie: justculture.com)

De vijf gedragingen van mensen

Als wij spreken over de keuzen die mensen kunnen maken, biedt het volgende rijtje mogelijk houvast:

  1. MF: menselijke fout. Dit zijn de fouten die mensen onbedoeld maken en waarvan wij moeten accepteren dat zij altijd gemaakt zullen worden. Systemen moeten mensen voor dergelijke fouten behoeden, voor zover dat uiteraard mogelijk is.
  2. RVG: risicovol gedrag. Gedrag waarvan men het risico niet (h)erkent of waarvan men denkt dat het gedrag gerechtvaardigd is.
  3. RG: roekeloos gedrag. Dit betreft gedragskeuzen waarbij men willens en wetens een aanzienlijk risico neemt, dat beslist niet te rechtvaardigen is.
  4. K: kennis. Als een werknemer voor bepaald gedrag kiest en vrijwel zeker weet dat dit schade of letsel tot gevolg heeft.
  5. B: bedoeling. Gedrag daadwerkelijk bedoeld om schade of letsel te veroorzaken.

Roekeloos gedrag (3)

In geval van (3) is een confronterend gesprek op zijn plaats, wellicht gevolgd door disciplinaire maatregelen (de stok!). Het gaat hier tenslotte, althans daar ga ik voor het gemak maar even van uit, om moedwillig gedrag. Ik zeg ‘voor het gemak’, want het is eigenlijk niet zo makkelijk om te bepalen of gedrag daadwerkelijk ‘moedwillig roekeloos’ is. Want er bestaat zoiets als hindsight bias en daar hebben wij allemaal last van. Als er namelijk iets vervelends is gebeurd, en wij kijken met de wijsheid van nu terug, dan zien wij plotseling de weg naar de ellende haarscherp achter ons. Een weg die nog niet zo lang daarvoor in dikke mistwolken was gehuld.

Willen wij echt begrijpen waarom wij nu in de penarie zitten? Dan zullen wij ons volledig moeten verplaatsen in de situatie op het moment waarop onze medewerker zijn zogenaamd ‘roekeloze’ keuze maakte. En ons dan opnieuw de vraag stellen: was deze keuze op dat moment roekeloos? Was het risico op dat moment wel bekend en willens en wetens genomen? In een just culture gaat men deze ongemakkelijke vragen niet uit de weg.

Kennis (4) en Bedoeling (5)

In geval van (4) en (5) moeten wij ons oprecht afvragen wat onze werknemer tot deze daad heeft gebracht. En of wij hem in ons midden willen houden. Volgens mij helpt een stok dan ook niet meer, of een wortel. In een just culture is duidelijk wat ontoelaatbaar gedrag is, of voert men hier met regelmaat een gezonde discussie over. Vervolgens neemt men verantwoordelijkheid voor gedrag dat deze grenzen overschrijdt.

Risicovol gedrag (2)

Bij (2) is er misschien iets anders aan de hand, en heeft discipline wederom weinig zin. De werknemer is zich namelijk niet bewust van de gevolgen van zijn gedrag. Hij verkeert in de veronderstelling dat het de juiste en misschien zelfs de enige keuze is. Dit vraagt om een begripvol gesprek, gevoerd met de instelling van een coach.

Ten slotte: wat voor figuur 1 geldt, geldt vanzelfsprekend voor alle modellen. Het zijn vereenvoudigde weergaven van een werkelijkheid die uiteraard oneindig veel complexer is, en ongemakkelijker.

Aanspreken

Uiteraard is veilig werken geen kwestie van ‘ieder voor zich’. Wij hebben niet alleen verantwoordelijkheid voor onszelf, maar ook voor elkaar. Soms ziet de een meer dan de ander en vaak zien wij met elkaar veel meer dan ieder afzonderlijk. Echter, een mens in een groep gedraagt zich anders dan een mens alleen. Sommige teams zijn zo hecht, dat ieder lid bang is de harmonie in het team te verstoren en houdt men liever zijn mond dan dat men elkaar aanspreekt. Of mensen weten niet zo goed hoe zij een ander op zijn of haar gedrag moeten wijzen en doen dat vervolgens op een onhandige manier. Dit is iets dat je kunt leren en met elkaar kunt oefenen.

Feedback geven

Voor het geven van feedback over iemands gedrag, zijn een aantal zaken van belang. Allereerst, je zegt iets over iemands gedrag, niet over zijn persoon. Dit is heel belangrijk en moet strikt gescheiden blijven. Dus: ik vind jou helemaal oké, maar ik heb een probleem met jouw gedrag. Punt. Ten tweede, de feedback dient neutraal (niet veroordelend), actueel (geen ouwe koeien uit de sloot), bruikbaar (oplossingsgericht) en veranderbaar te zijn. Anders kan de ander er uiteindelijk maar weinig mee.

Voor de feedback zelf kun je de volgende vier stappen (de 4 G’s) aanhouden:

  1. Gedrag: het gedrag (actueel, veranderbaar) van de ander waarop jij feedback (neutraal, bruikbaar) geeft;
  2. Gevoel: het gevoel dat het gedrag nu bij jou oproept (actueel). Hier is geen speld tussen te krijgen, zolang het maar bij jouw gevoel blijft;
  3. Gevolg: dit is het effect van het gedrag op jou. Het ongewenste gedrag hindert jou namelijk op de een of andere manier, anders heb je er geen gevoel bij;
  4. Gewenst: dit is het gedrag dat je graag zou willen zien en waarvan je weet dat de ander dit kan (veranderbaar, oplossingsgericht).

Tussen iedere stap zit overigens wel een pauze. Daarin observeer je wat jouw feedback met de ander doet. Het heeft geen zin om deze stappen achter elkaar op te dreunen als de ander al na stap 1 dichtklapt.

Het is inderdaad van belang dat de feedback zakelijk en neutraal blijft, zonder uiterlijk vertoon of stemverheffing. Uit onderzoek blijkt namelijk dat uitbranders of ander grof gedrag niet alleen een negatief effect hebben op het mikpunt, maar ook op de omgeving. Proefpersonen die getuige waren van dergelijk grof gedrag presteerden daarna aanzienlijk minder op een aantal creatieve taken (de prestatie verminderde maar liefst met 33-61 procent!), dan een controlegroep. Ook nam de hulpvaardigheid van mensen af na blootstelling aan dergelijk grof gedrag.

Zachte heelmeesters

Tucht, wortel en stok, zij zijn tegenwoordig vrijwel overbodig. Directeur Bint is inmiddels hoogst ouderwets. Dat wil echter niet zeggen dat de zachte heelmeester in opkomst is. Het is van belang om ons steeds bewust te zijn van de verschillende vooroordelen als wij anderen observeren en hun gedrag beoordelen.

Als wij iemand willen aanspreken op dat gedrag, zijn daar goede protocollen voor. Wij kunnen deze leren en met elkaar oefenen. Dit heeft zin. Samen duidelijke afspraken maken over ‘fouten’ (eerlijk gezegd vind ik het een fout woord) en risicovol gedrag is een eerste stap om tot een just culture te komen. In deze cultuur leeft het vertrouwen dat men voor fouten (dit is écht de laatste keer, hoor) kan uitkomen, want daar leren wij tenslotte van. En leeft bovendien het vertrouwen dat iedereen zijn verantwoordelijkheid neemt, als het erop aan komt.

Dus, maken zachte heelmeesters stinkende veiligheidswonden?

En dan nu mijn antwoord. Als ‘zachte heelmeesters’ betekent dat de heelmeesters graag een oogje dichtknijpen, of een vervelende confrontatie uit de weg gaan – en dat houdt de uitdrukking doorgaans in – dan is dat waarschijnlijk niet goed voor de veiligheid. Als ‘zachte heelmeesters’ daarentegen betekent dat de heelmeesters er niet meteen met gestrekt been invliegen als er iets is gebeurd, of geen tirade houden bij een vergrijp, dan zeg ik: prima! Een heelmeester moet vooral verantwoordelijkheid nemen en daarover verantwoording kunnen afleggen. Dit gebeurt bij voorkeur op een ‘zachte’ (geen gestrekt been, geen tirade), maar bovenal op een ondubbelzinnige manier.

Literatuur

  • Sidney Dekker (2007). Just Culture. Balancing Safety and Accountability. Farnham (VK): Ashgate.
  • Chip Heath (1999). On the Social Psychology of Agency Relationships: Lay Theories of Motivation Overemphasize Extrinsic Incentives. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 78 (1): 25–62.
  • Linda Paradiso en Nancy Sweeney (2019). Just culture, It's more than policy. Nursing Management50 (6), 38-45.
  • Christine Porath and Amir Erez (2009). Overlooked but not untouched: How incivility reduces onlookers’ performance on routine and creative tasks. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 109, 29–44.

Frank Guldenmund is psycholoog en daarnaast onderzoeker en docent bij de sectie veiligheidskunde van de TU Delft. Hij is ook auteur van het boek Gedrag & Veiligheid

Arbo Actueel - nummer 14 2023

Arbo Actueel - nummer 14 2023

Arbo Actueel, nummer 14 (2023) is verschenen, met actuele berichtgeving over arbeidsomstandigheden en veiligheid.

Vakblad Arbo - Nummer 5 - 2023

Vakblad Arbo - Nummer 5 - 2023

Vakblad Arbo nummer 5 (2023) is verschenen. Thema van dit nummer is Trends in arbo, wat brengt 2024 ons?

Arbo Actueel - nummer 13 2023

Arbo Actueel - nummer 13 2023

Arbo Actueel, nummer 13 (2023) is verschenen, met actuele berichtgeving over arbeidsomstandigheden en veiligheid.

Deze 3 vragen stel je bij het kiezen van een BHV-trainer

Deze 3 vragen stel je bij het kiezen van een BHV-trainer

Hoe kies je als werkgever een BHV-trainer? Zoek op Google, en de aanbieders verdringen zich tot ver beneden je beeldscherm. Toch kun je een rationele...

Arbo Actueel - nummer 12 2023

Arbo Actueel - nummer 12 2023

Arbo Actueel, nummer 12 (2023) is verschenen, met actuele berichtgeving over arbeidsomstandigheden en veiligheid.

Het gevaar van CE-markering

Het gevaar van CE-markering

Risico is meer dan je op het eerste oog denkt. Carsten Busch verhaalt op humoristische wijze over de zin en onzin van CE-markering en de risico's die...

Praktijkblad Veiligheid & Preventie nummer 5 is verschenen

Praktijkblad Veiligheid & Preventie nummer 5 is verschenen

Het nieuwe nummer van het Praktijkblad Veiligheid & Preventie is verschenen. In dit nummer lees je over de overgang en werk, vallen van lage hoogte...

Dit kan echt niet. Met een vuisthamer asbestmateriaal kapot slaan

Dit kan echt niet. Met een vuisthamer asbestmateriaal kapot slaan

Geen maatregelen nemen om valgevaar te voorkomen en zonder adembeschermingsmiddelen asbest verwijderen. Deze asbestsaneerder maakt er een potje van....