Incidentonderzoek: doe het met de mensen die het werk doen

Wat is er nodig om concrete stappen te zetten bij het kijken naar incidenten? Om er oordeelsvrij van te leren en om anders met risico's en risicomanagement om te gaan? Dat is het perspectief van de mensen die het werk doen.

Incidentonderzoek: doe het met de mensen die het werk doen

Er zijn twee concepten die voldoende aanknopingspunten geven voor een ander perspectief bij het onderzoeken van incidenten.

Het is 9.55 uur en de sessie gaat bijna beginnen. De mensen komen binnen en ik trap af met een rondje om te horen hoe iedereen erbij zit – een zogenoemde check-in. Een van de aanwezigen geeft aan dat ze sinds de near-miss, het onderwerp van gesprek, met een schuldgevoel rondloopt en daarmee de last van dit verhaal elke dag meeneemt naar haar werk. Na anderhalf uur door het incident heen praten en vooral de manier waarop, is ze dankbaar voor de sessie en loopt ze zonder schuldgevoel de ruimte uit.

Dit voorbeeld speelde zich een paar jaar geleden af en het betrof een sessie om in gesprek te gaan over een near-miss met de vier direct betrokkenen.

Wijsheid achteraf

Incidentonderzoek is een vak apart en kent vele vormen, modellen en methoden. Ik geloof heel erg in het adagium ‘All models are wrong, but some are useful’. Elk model of methode heeft zijn eigenschappen en kan licht laten schijnen op specifieke aspecten van een incident.

Met kennis van de uitkomst is het achteraf makkelijk om te weten wat er allemaal had moeten gebeuren”

Een van de belangrijkste biases die, ongeacht je manier van onderzoek, van invloed zijn op incidentonderzoek is de hindsight bias. De hindsight bias, ofwel wijsheid achteraf, betekent dat als je eenmaal iets weet, het vaak lijkt alsof je het altijd al wist. Oftewel: met kennis van de uitkomst van een proces (incident), is het achteraf vaak heel makkelijk om te weten wat er allemaal had moeten gebeuren.

Als je erop gaat letten kom je dit fenomeen heel vaak tegen, begin maar eens bij het nieuws. Allemaal experts die achteraf feilloos kunnen aangeven wat er had moeten gebeuren. Dit filmpje over Captain Hindsight geeft dit prachtig weer:

Normatief taalgebruik

De aanwezigheid van de hindsight bias is vaak goed te zien aan de woorden die gebruikt worden. Twee vormen kom je hierin het meeste tegen: normatief taalgebruik en zogenaamde counterfactuals. Normatief taalgebruik herken je aan woorden als onjuist, onvoldoende, te laat, et cetera. Dit zegt niets over de mensen die het werk uitvoeren maar vooral iets over de mening van de mensen die er achteraf ‘iets van vinden’.

Normatief taalgebruik herken je aan woorden als onjuist, onvoldoende, te laat..”

Counterfactuals hangen daarmee samen en zijn letterlijk ‘dingen die niet gebeurd zijn’ en waarvan we achteraf, met kennis van de uitkomst, vinden dat ze wel hadden moeten gebeuren. De aanname wordt gedaan dat de uitkomst dan niet had plaatsgevonden, wat niet feitelijk te maken is omdat ‘de dingen’ simpelweg niet gebeurd zijn. Voorbeelden zijn: ze hadden een LMRA moeten uitvoeren, ze hadden moeten zien dat …, ze hebben niet …, enzovoort.

Oordelen waar je moet leren

Bij beide vormen zijn we niet bezig met leren maar met oordelen. En zodra we oordelen stopt het leren. We zijn dan bij een conclusie aangekomen en het is moeilijk om vervolgens nog oprecht geïnteresseerd te zijn in de ervaring van betrokkenen. Het volgende concept gaat ons helpen om hier verandering in te brengen.

De context in beeld

De focus van de sessie waar dit artikel mee begon was ‘Waarom was het logisch om het zo te doen?’ Die vraag is een manier om invulling te geven aan het concept Local Rationality.

Doe het met de mensen die het werk doen!

Het concept Local Rationality dwingt ons om de context in beeld te krijgen en zo te gaan begrijpen hoe het werk in de praktijk uitgevoerd wordt (ook wel work-as-done). En uiteraard gebeurt dit met de mensen die het werk doen! Dat zijn de experts van het werk en de context waarbinnen dat uitgevoerd moet worden en die hebben we hard nodig om te leren en te verbeteren. Dit concept is een belangrijk onderdeel van zienswijzen/theorieën alsSafety II, Resilience, Human and Organizational Performance (HOP) en complexiteit.

Werken aan een lerende organisatie

Het effect hiervan is vooral goed zichtbaar als er meerdere partijen betrokken zijn bij het proces waar het incident zich voordeed. Een paar weken geleden begeleidde ik nog zo’n sessie. Na een uur praten waarin ieders perspectief aan bod was gekomen, is de groep echt nader tot elkaar gekomen. De opdrachtgever en opdrachtnemer hadden meer inzicht in, en daarmee begrip, voor elkaars context. Om vervolgens met elkaar te komen tot maatregelen die recht doen aan de context van beide partijen. En ja, het kostte soms moeite om uit de oordelen te blijven. Daar ligt dan een rol voor mij als begeleider van dit leerproces. Daarmee is deze manier van onderzoek doen ook echt een interventie op zich. Zonder het zo te noemen, werk je aan verbinding en aan een lerende organisatie.

Op iedereen van toepassing

Wat belangrijk is om te realiseren is dat het conceptLocal Rationality op iedereen van toepassing is. Iedereen, zowel binnen als buiten de organisatie, heeft zijn eigen perspectief op de realiteit en handelt op basis van zijn of haar beeld van de situatie. Dit geldt van monteur tot directeur en minister. Juist het met elkaar in kaart brengen van die context, leidt tot meer inzicht in de complexiteit van het systeem. Dit kan vervolgens leiden tot zinvolle interventies die het systeem nog beter maken.

Vaak komt ook de vraag over verantwoording op als we kijken naar incidenten. Hoe ziet dat er dan uit als we op deze manier kijken? Dat hangt heel erg af van je definitie van verantwoording. Maar je verhaal doen en leren van ongewenste situaties is een heel nuttige en constructieve manier van verantwoorden als je het mij vraagt.

Waar te beginnen?

Om het perspectief van de mensen die het werk doen centraal te zetten in uw onderzoek is niet heel veel nodig. Vragen stellen vanuit oprechte interesse om het werk te willen begrijpen, is een prima startpunt. Dit vergt wel ervaring, en bij het opdoen daarvan is vaak hulp noodzakelijk omdat het echt een transformatie is die niet vanzelf komt.

Hulp is vaak noodzakelijk omdat het echt een transformatie is die niet vanzelf komt”

Het kan ook helpen om eens terug te kijken naar een onderzoek wat u al uitgevoerd heeft, vindt u achteraf dat het handelen voldoende verklaard is? Wat voor taal ziet u terug en wat blijkt daaruit? En uiteraard zijn er ruim voldoende blogs, artikelen en boeken over deze manier van kijken beschikbaar.

David van Valkenburg

David van Valkenburg

Anders kijken naar veiligheid

David helpt organisaties met een doorbraak in veiligheid. Volgens hem is het tijd om de grijze systeemwereld weer menselijk te maken. Daarbij gaat het om anders kijken naar veiligheid, werk en mensen - en niet om betere en meer tools.