Dit betekende William Heinrich voor de veiligheidskunde

De klus zit erop; de lasser kan het dak weer af. Maar eerst wacht hem nog een laatste taak: het verwijderen van de randbeveiliging. Een riskant karweitje, weet hij uit ervaring, want hij moet er natuurlijk voor zorgen dat hij niet alsnog naar beneden valt. Nu, dat weet hij inderdaad te voorkomen. Maar op het moment dat hij zich even vooroverbuigt, glipt een grote hamer uit zijn gordel en klettert 4 meter lager op de straatstenen. Net naast een collega die bezig is met het afvoeren van overtollig materiaal. De man schreeuwt iets onduidelijk naar boven, en iedereen barst in lachen uit. Dit liep toch maar mooi goed af.

Herbert William Heinrich en de beroemde piramide

Het zou een mooie case zijn geweest voorde Amerikaanse veiligheidskundige Herbert WilliamHeinrich(1886 – 1962). En het zou hemwaarschijnlijkhebbengesterktin zijn opvattingen. Kijk bijvoorbeeld naar zijn beroemde piramide: daaruit blijkt dat het aantal bijna–ongevallen veel groter is dan het aantal incidenten dat slecht afloopt. En kijk naar zijn bekende verdelingvan de oorzaken: 2% van de ongevallen is niet te voorkomen, 10% is te wijten aan de organisatie, enmaar liefst 88% valt terug te voeren op de werknemer.Dat zie je toch ook bij dieman op het dak? Hoe kun je zo stom zijn om zo’n hamer naar beneden te laten glippen?

Oké,Heinrichschreef zijn boeken en artikelen maar liefst 100 jaar geleden en zijn boeken en artikelen zijn tegenwoordig lastig te verkrijgen. Zoals we zullen zien,vormdenzijn theorieën in de afgelopen eeuw het mikpunt van stevige kritiek. Maar tochstond hij centraaltijdensdeonline editie van Safety Forward,georganiseerd door deYoung NVVK,Bolster Safety en Quenticop20 januari 2021.

> LEES OOK: Arbofunctionaris in coronatijd: Het nieuwe normaal, hoe ziet dat er straks uit?

Aan het woord kwamenCarsten Busch,Senior Adviseur Arbeidsveiligheid bij Politidirektoratet in Noorwegen,Gerd-Jan Frijters, OprichtervanD&F,enFrits Carlebur, Product manager Bolster Safety.In hun presentaties kwamenenkelezaken terug dieHeinrichbenadrukte:het gedrag van de werknemer, de verantwoordelijkheid van de werkgever en tenslotte het grote belang van objectief meetbare feiten.

Bijna vergeten en toch invloedrijk

De eerste spreker wasCarsten Busch. Voor hemisHeinrichbekend terrein,want die vormde ook het onderwerp van zijn scriptie. Een interessant onderwerp, want de man herbergt enkeleopvallendetegenstellingen. Aan de ene kant lijkt hij bijna vergeten. Het is tegenwoordig nauwelijks nog mogelijk om zijn boeken en artikelen te raadplegen. Aan de andere kant is hij juist buitengewoon invloedrijk, zelfs anno 2021. “Nog steeds hoor je mensen over die 88-10-2-verdeling”, zegtBusch. “Dan zeggen ze erbij dat die getallen gebaseerd zijn op onderzoek. Endan bedoelenzeonderzoek vanHeinrich.”

> LEES OOK: Leren van incidenten en ongevallen

MaarBuschgeeft toe, dat onderzoek kent zijn beperkingen. “Heinrichheeft maar liefst 75.000 incidenten geanalyseerd. Dat is natuurlijk een enorm aantal,maar je moet niet vergeten dat hij in dienst was van verzekeringsmaatschappijen,dusde uitkomstenzijnniet geheel objectief.Bovendien beperkte hij zich altijd tot een enkele oorzaak.En nog belangrijker:hijgingalleen op zoek naar dedirecte oorzaak. Niet naar de oorzaak achter die oorzaak.Je kunt niet zeggen dat die 88% door de werknemers werd veroorzaakt. Maar hoogstens dat er werknemers bij waren betrokken.”

> LEES OOK: Een ladder op drijfzand

Niet afwachten tot het misgaat

Toch isBuschhet niet met alle critici eens. Want soms isHeinrichvolgens hem verkeerd begrepen. “Neem zijn beroemde piramide. Veel veiligheidskundigenbeweren dat hij daarmee ongevallen zou willen voorspellen.Als er zo en zoveel bijna–ongevallen hebben plaatsgevonden, dan is de tijd rijp voor een echt ongeval. Maar dat is niet wat Heinrich wilde zeggen. Al in 1928 besefte hij dat we niet moeten afwachten tot het werkelijk misgaat.Bestudeer in plaats daarvan deal die bijna–ongevallen, Die bieden een goudenkans voor preventie.”

Met veiligheidsbeleid geld besparen

Bovendien was het werk vanHeinrichvolgensBuschbaanbrekend. “Als een van de eersten liethij– met feiten onderbouwd – ziendat je met een veiligheidsbeleid geld kunt besparen. Want als een medewerker slachtoffer wordt van een ongeval, kost dat het bedrijf veel meer geld dan je zou denken. Niet alleen zijn er de directe kosten, bijvoorbeeld van verpleging en verzekeringen, maar ookmoet je rekening houden metkosten op lange termijn. Denk aan de onrust dieerkan ontstaan onder het personeel, en het geld dat je kwijt ben aan het werven van nieuwe krachten. Die langetermijnkostenpost ligt volgensHeinricheen factor vier hoger.”

Heinrich-stokpaardje: gedrag

Wilhelm Heinrich kwam ook terug in het betoog vanGerd-Jan Frijters.Hijrichtte zich namelijk op een ander Heinrich-stokpaardje: gedrag. Inderdaad, het gedrag van de werknemer dat verantwoordelijk zou zijn voor 88% van de ongevallen. Kijk bijvoorbeeld naar de casus waarmee we begonnen. Natuurlijk had die werknemer niet zo stom moeten zijn om die hamer zo nonchalant in zijn gordel te steken.

> TIP: DOWNLOAD DE WHITEPAPER Vijf vragen over veilig gedrag

Onze rode-breinstrategie

MaarFrijtersliet zien dat dit ons allemaal had kunnen overkomen. En daarvoor moeten we inzoomen, niet op de werknemersgordel, maar op zijn brein. “Dat bestaat namelijk uit twee delen. Het bovenste gedeelte, de hersenschors en de prefrontale cortex,is verantwoordelijk voor onze bewuste, rationele beslissingen. Maar datzelfde deel is ook relatief kort geleden ontstaan, zo’n 200.000 jaar geleden. Daardoor werkt het nog niet optimaal. Het legt hetvaak af tegen het rode deel, ons reptielenbrein. Dat is verantwoordelijk voor alle onbewuste processen. Enomdat het miljoenen jaren oud is, werkt het uiterst efficiënt.”

En nu komt het: dat rode brein is ook verantwoordelijk voor ons gedrag. Voor ons gedrag, en dat van die werknemer op dat dak. Want zo’n hamer snel even in je gordel steken, dat is wel lekker gemakkelijk.Bovendien, zo deeddie werknemerhet al jaren, en het ging nooit mis.Dat zijntyperendeargumenten van ons rode brein, want volgensFrijtersstreeftdat naar efficiëntie. “Het wil zo min mogelijk energie verbruiken. En een van de manieren om dat te vermijden, is het aanleren van gewoontes. Dat zijn geautomatiseerde handelingen waarweniet meer over na hoevente denken. Een andererode-breinstrategie:een voorkeur voor laaghangend fruit. Hoe valt iets gemakkelijk en snel te realiseren?”

> LEES OOK: Corona: minder teamgevoel door minder roddelen

Onvoldoende opgeleid

Nog een keer terug naar de werknemer op dat dak. Zou Wilhelm Heinrich de schuld hebben gezocht in diens rode brein? Misschien,maar vergeet niet dat hij de verantwoordelijkheid voor veiligheid neerlegde bij het management. Terecht, zegtFrits Carlebur, wantwas die man op dat dak wel voldoende opgeleid? Het antwoord luidt waarschijnlijk: nee. “Kijk bijvoorbeeld naar de gemiddeldeVCA-opleiding. Die bestaat uit een dag van 8 uur. En van die 8 uur wordteen vol uuropgeslokt door het examen. En een ander uur door de lunch.Inde 6 overgebleven urenmoeten de werknemers worden bijgespijkerdopalle aspecten van bijvoorbeeld werken op hoogte.En ze moeten die informatie ook nog eens onthouden tot de volgende VCA-dag, 5 jaar later.Dat is bijna onmogelijk.”

> LEES OOK: Certificeren en registreren vullen elkaar mooi aan

Carleburziet nog een groot bezwaar. “Stel, jouw werknemer heeft aan het eind van die dagzijn certificaatgehaald. Dan weet jij dat hij minstens 64% van de vragen goed heeft beantwoord. Maar waar precies zijn sterke en zwakke kanten liggen…je hebt geen idee. Scoorde de man goed opkennis; wat isbijvoorbeeldwerken op hoogte?Of vooral op begrip:wat zijn de bijbehorende risico’s(zoals vallend gereedschap)? En kan hij die kennis ook toepassen?Met andere woorden, weet hij welke maatregelenhijmoet treffen om de risico’s te bezweren?

Data verzamelen zorgt voor meer veiligheid

Eenen anderkwam terug inCarlebur’s eigen onderzoek onder flensmonteurs. “We hebben dataverzameld over werken op hoogte. Daaruit bleek onder andere dat die monteurs beschikken over onvoldoende kennis. Slechts 40% wist bijvoorbeeld dat er ook sprake is van werken op hoogte alser…geen sprake is van 2,5 meter hoogte. Bijvoorbeeld als jekunt vallen opwater ofbetonwapening. Dat is voor een veiligheidskundige heel nuttigeinformatie, want hij kan specifiek op dit punt voorlichting geven. En hij kan er ook op inzoomen in de RI&E. Juist dit soort data zorgen dus voor meer veiligheid. En dat is wat Heinrich 100 jaar geleden al besefte.”

Tekst| Peter Passenier