Kraanmachinist komt om, ondanks mondelinge afspraak

Een kraanmachinist stort met de lift 60 meter naar beneden en overlijdt. Er was een mondelinge afspraak dat als de machinist met de lift naar beneden wilde, hij vooraf de andere machinisten via de portofoon zou waarschuwen. Is deze mondelinge afspraak voldoende om te kunnen spreken van een "doeltreffende" inlichting?