Tijdens het doorbranden van de buiswand van het deel waar eerder problemen waren met het doorzagen, ontstaat bij de buiseinden twee keer een steekvlam. De pijpfi tter meldt dit aan de uitvoerder.

De volgende dag worden de pijpstukken in een container geladen. Het blijkt dat het bewuste leidingdeel niet is opgedeeld, slechts de buitenwand is doorgebrand. Een van de pijpfi tters die toevallig langskomt, begrijpt dat de in de leiding aanwezige koker niet is doorgesneden.

Hij haalt de teruggegeven werkvergunning weer op. De opdrachtgever vertelt hem dat bij dit leidingdeel inwendig gasmetingen zijn verricht en dat er geen explosief mengsel is waargenomen. Hij besluit bij de snijnaad een gat in de leidingwand te branden om te zien hoe de koker in de leiding is aangebracht. Wanneer hij met de snijbrander bij de snijnaad komt, ontstaat er een explosieve steekvlam.

Het slachtoff er loopt ernstige brandwonden op aan zijn gezicht.

Bij een inspectie na het ongeval bleek dat bij de snijnaad in het bewuste leidingdeel een vierkante koker was aangebracht. Tussen de koker en de buiswand bevonden zich restanten van ruwe olie. Ruwe olie bestaat uit een mengsel van koolwaterstoff en. Dit mengsel kan een gasconcentratie veroorzaken waarbij de onderste explosiegrens gemakkelijk kan worden overschreden. De snijbrander heeft als ontstekingsbron gefungeerd.

Bij metingen voor het ongeval werd er geen explosief mengsel waargenomen. Het is goed mogelijk dat er die ochtend niet op de goede plaats is gemeten. De werkgever heeft echter ook een eigen verantwoordelijkheid. Het bedrijf wist dat de oude leiding niet helemaal schoon was. Bovendien heeft hij signalen ontvangen dat het bewuste leidingdeel niet explosieveilig was. Dit soort ongevallen kan alleen worden voorkomen als alert op deze signalen wordt gereageerd. Het gebruik van de snijbrander was in dit geval niet verantwoord.

Er zijn volgens de arbeidsinspectie onvoldoende voorzieningen getroff en om het gevaar zoveel mogelijk te vermijden. In het opgemaakte boeterapport werd artikel 4.4, 2e lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit ten laste gelegd.