artikel

Solvent Teams blijven nodig

Geen categorie

In 1997 gingen twee Solvent Teams van start. Eentje in Amsterdam in het Academisch Medisch Centrum (AMC) en eentje in Enschede in het Medisch Spectrum Twente (MST). Aanvankelijk werd een bezoek aan deze teams door de werkgever betaald. Nadat toenmalig minister van VWS Borst steun had toegezegd kregen de teams financiele ondersteuning van onder meer het College voor zorgverzekeringen (CVZ), waardoor de zorg voor iedereen toegankelijk werd.

 

De Solvent Team hebben als taak om personen te diagnosticeren die mogelijk kampen met CTE door langdurige blootstelling aan organische oplosmiddelen of andere neurotoxische stoffen. Verder moeten zij de benodigde diagnostiek verbeteren en een bijdrage leveren aan de preventie.

 

Voor de diagnosticering gebruiken de twee Solvent Teams een uitgewerkt protocol. In de eerste fase vinden een intakegesprek, bloedonderzoek en screenend neuropsychologisch onderzoek plaats. Als er aanwijzingen zijn voor cognitieve functiestoornissen, er sprake is geweest van relevante blootstelling aan neurotoxische stoffen en geen evidente andere verklaring voor de klachten wordt gevonden, volgt een tweede beoordelingsfase. Hierin worden een uitgebreid klinisch-neuropsychologisch onderzoek en een neurologisch onderzoek uitgevoerd en een schatting van de blootstelling gemaakt. In de multidisciplinaire eindbespreking stelt het team in consensus een diagnose en geeft het, waar mogelijk, aanbevelingen ten aanzien van werk en begeleiding. Om zicht te houden op het verloop van de aandoening, worden patienten met CTE na anderhalf jaar uitgenodigd voor een follow-up onderzoek.

 

Als maat voor de blootstelling van een individu werken de teams met ‘solvent years’, naar analogie van het aantal ‘pack-years’ als maat voor het roken van sigaretten. Het aantal ‘solvent years’ wordt berekend met behulp van het aantal gewerkte jaren, de hoogte van de blootstelling (verbruik, werkwijze en vluchtigheid van de stof), gecorrigeerd voor het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen tijdens piekmomenten.

 

De afgelopen tien jaar hebben de teams ruim 2500 werknemers met een verdenking op OPS onderzocht en geholpen. De diagnostiek hielp veel werknemers de ziekte ‘een plaats te geven’ en maakte vaak een einde aan een zwerftocht langs diverse artsen en andere hulpverleners. Mede door de serieuze zorg is in deze periode de aandacht voor de preventie van blootstelling aan oplosmiddelen sterk toegenomen.

 

Het Solvent Team in Enschede zag 1040 patienten, het Amsterdamse 1513. Meer dan negentig procent was naar het Team verwezen vanwege cognitieve problemen na werken met oplosmiddelen. Incidenteel had een patient met andere neurotoxische stoffen gewerkt, zoals bestrijdingsmiddelen of zware metalen.

 

Van 1997 tot 2001 schommelde het aantal verwijzingen naar de Solvent Teams. Als OPS in het nieuws was, nam het aantal toe. De laatste jaren is er echter sprake van een daling, zoals ook uit figuur 1 blijkt.

 

 

Figuur 1. Trend in het aantal verwijzingen per jaar in periode 1997-2007

 

Het laatste decennium is ook het aantal geconstateerde gevallen van CTE sterk gedaald. In het begin stelden de teams jaarlijks meer dan zestig keer de diagnose, tegen vorig jaar twaalf keer. Deze daling is sterker dan de daling in het aantal verwijzingen naar de Solvent Teams. Dit laat zich in de eerste plaats verklaren door de verminderde blootstelling aan oplosmiddelen die vanaf 2000 in verschillende bedrijfstakken is gerealiseerd. De patienten bij wie de afgelopen jaren de diagnose CTE is gesteld, hebben de grootste blootstelling voor 2000 gehad. De laatste jaren worden meer complexe gevallen verwezen. Het gaat vaak om patienten met een dik medisch dossier, waarbij CTE als mogelijke verklaring van de klachten in een laat stadium wordt overwogen, niet zelden in het kader van een WAO-keuring. Daarnaast loopt aan de donkere onderkant van de arbeidsmarkt een groep mensen rond die ook na 2000 nog fors aan oplosmiddelen is blootgesteld.

 

 

Figuur 2. Trend in het aantal OPS-gevallen per jaar in periode 1997-2007

 

CTE-patienten komen uit een beperkt aantal branches (zie tabel 1). De meesten werkten vanaf hun zestiende jaar (na een LTS-opleiding) met verf en lak als schilder of spuiter (autospuiter of industrieel spuiter). Onder de schilders en spuiters zijn industriele spuiters, constructieen scheepsschilders oververtegenwoordigd. Deze beroepen kennen vaak een bijzonder hoge blootstelling aan oplosmiddelen. Van de grafici lijken de zeefdrukkers het hoogste risico te lopen. Bij hen vormt het schoonmaken van de screens (de zeefdrukramen) de belangrijkste blootstellingsbron. De groep ‘overige’ is zeer gevarieerd. De beroepen lopen uiteen van medewerker in de glasvezelversterkte polyesterbedrijven en chemische wasserijen tot kunstschilder. De kunstschilder schilderde grote doeken en gebruikte daarbij veel terpentine om verf weg te poetsen en dunne lagen aan te brengen. Hij woonde ook in het kleine atelier, waardoor de blootstelling niet tot een 38-urige werkweek beperkt bleef.

 

SYMPTOMEN VAN CTE

 

Typisch klachtenpatroon:

 

Sluipend begin, langzaam progressief.

 

Relatie in de tijd tussen blootstelling en klach

 

ten: stabilisatie of vermindering van klachten

 

na beeindiging blootstelling.

 

Kernsymptomen:

 

Vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, moeheid, snel geirriteerd zijn, gedragsverande¬ringen.

 

Andere, soms aanwezige symptomen:

 

Orientatiestoornissen, verlies van reukzin, de¬pressiviteit, overgevoeligheid voor alcohol, geen zin in seks, hoofdpijn.

 

In voorgeschiedenis vaak:

 

Episoden met acute vergiftigingsverschijnselen (sufheid, high/dronken gevoel).

 

Kortjakje-symptoom: klachten verminderen in weekend en vakantie.

 

 

De wetenschappelijke <I>spin-off</I> vormt een belangrijke resultaat van het Solvent Team. Het wetenschappelijk onderzoek kent vier speerpunten: evaluatie en transparant maken van het diagnostisch proces (onderzoekers: Maarten Verberk en Joffrey van der Hoek);

 

de toegevoegde waarde van neuro-imaging bij de diagnostiek (onderzoeker: Ieke Visser);

 

follow-up onderzoek voor beter inzicht in het beloop van de aandoening (onderzoeker: Evelien van Valen);

 

begeleiding van patienten met CTE (onderzoeker: Moniek van Hout).

 

Moniek van Hout promoveerde op de begeleiding van patienten – ‘Strangled by Solvents’ – en andere promoties zijn in voorbereiding.

 

Het Solvent Team project heeft de afgelopen tien jaar ook bijgedragen aan preventie, zowel op individueel als op landelijk en brancheniveau. Gegevens uit het project zijn benut voor monitoring en voorlichting in verschillende branches, zoals de grafische sector en de verf- en drukinktindustrie in het kader van de arboconvenanten. Landelijk heeft het zichtbaar maken van de slachtoffers een katalyserende rol gespeeld bij de aanscherping van de normering van blootstelling aan oplosmiddelen.

 

Het achteraf schatten van de blootstelling aan oplosmiddelen is niet zonder problemen. De arbeidshygienische beoordeling van het Solvent Team dient uitsluitend om te bepalen of patienten een relevante blootstelling aan oplosmiddelen hebben gehad. Daarvoor wordt door metingen in de ruimte of aan de mens de blootstelling in een bepaalde werksituatie bepaald. Dit levert niet meer dan momentopnames op, zeker in het licht van de jarenlange blootstelling aan oplosmiddelen die tot OPS kan leiden.

 

Bijkomend probleem is dat er over het algemeen in Nederland weinig of geen historische meetgegevens bekend zijn. De blootstelling was indertijd waarschijnlijk vele malen hoger dan nu. Retrospectieve blootstellingschattingen van werknemers zijn voornamelijk gebaseerd op het in kaart brengen van de beroepshistorie en de gebruikte chemische middelen door middel van interviews met patienten. Een probleem hierbij is dat patienten zich niet alles kunnen herinneren. Het blijft vaak onbekend met welke chemische stoffen zij precies hebben gewerkt.

 

De blootstellingscores hebben daardoor noodzakelijkerwijs het karakter van een ‘educated guess’. Het is mogelijk om aan de hand van bijvoorbeeld reconstructie van het werkproces, inkoopgegevens en interviews met collega’s een objectiever beeld van de expositie te verkrijgen. Dergelijk diepgaand arbeidshygienisch onderzoek is echter bijzonder tijdrovend en in het kader van patientenzorg niet noodzakelijk.

 

In een minderheid van de gevallen poogt de patient het vaak forse verlies van inkomen te verhalen bij de vroegere werkgever. Het dossier van het Solvent Team leent zich op zich niet voor een aansprakelijkheidsstelling. Zo maakt het Solvent Team geen onderscheid tussen blootstelling aan oplosmiddelen door werk in loondienst of door bijklussen elders. In aansprakelijkheidskwesties is bovendien een aanvullend arbeidshygienisch onderzoek essentieel. Correspondentie van medisch adviseurs van verzekeraars is overigens niet altijd verheffend: in de regel trachten zij de diagnose beroepsziekte onderuit te halen.

 

Door de recente sterke vermindering van de blootstelling aan oplosmiddelen verwachten we de komende jaren een vermindering van het aantal nieuwe CTE-patienten. Dit komt overeen met de al eerder ingezette ontwikkelingen in Scandinavische landen. Daardoor zullen de activiteiten van de Solvent Teams naar verwachting de komende jaren dan ook verminderen.

 

Dat betekent niet dat de Solvent Teams wel kunnen worden opgeheven. Follow-up en begeleiding van patienten met CTE blijft nodig. Bovendien is het gewenst de opgebouwde expertise te behouden door het Solvent Team project in afgeslankte vorm voort te zetten. Dat is zeker ook in het belang van de patienten afkomstig van de donkere zijde van de arbeidsmarkt, waar de blootstelling ondanks de strenge regelgeving nog steeds hoog is.

 

Men kan zich afvragen of voor andere categorieen beroepsziekten ook een dergelijke vanuit de reguliere zorg gefinancierde infrastructuur zou moeten worden opgezet. Gezien de ervaringen in klinieken voor beroepsziekten in het buitenland, lijkt dit voor enkele specifieke categorieen zinvol, vooral voor beroepslong- en huidaandoeningen. Ook dan is de combinatie van specifieke klinische expertise met kennis van specifieke chemische of biologische belasting op de werkplek essentieel voor een goede diagnostiek, begeleiding en preventie van deze aandoeningen.

 

MEER INFO:

 

Op 6 juni ’s middags werd in het AMC een symposium georganiseerd: ‘Opgelost, het Solvent Team project 1997-2007’.Via www.beroepsziekten.nl de jubileumpublicatie met onder andere een uitgebreide literatuurlijst te downloaden.

 

 

 

Tabel 1. Beroepen van patienten met CTE-diagnose in de periode 1997-2007

 

TOPJE VAN EEN IJSBERG?

 

 

Merkwaardig genoeg is CTE een vrij zeldzame aandoening. Per jaar worden circa 25 nieuwe gevallen geconstateerd, terwijl tienduizenden mensen in Nederland een relevante blootstelling aan oplosmiddelen en andere neurotoxische stoffen door hun werk hebben gehad. Men kan zich afvragen of deze 25 gevallen het topje van een ijsberg vormen. De diagnose CTE wordt immers pas gesteld als er sprake is van min of meer permanente cognitieve functiestoornissen, zoals traagheid, aandachts- en geheugenstoornissen. In een eerder stadium van de aandoening bestaan wel klachten (concentratieverlies, verhoogde prikkelbaarheid), maar deze verdwijnen direct na het staken van de blootstelling. Dit komt veel voor bij mensen die met hoge concentraties oplosmiddelen werken. Veel mensen kampen dus met gezondheidsklachten door blootstelling aan oplosmiddelen, maar slechts bij enkelen ontstaat daadwerkelijk CTE. Mogelijk bestaat er een individueel verhoogde gevoeligheid die deels erfelijk is bepaald. Denk bijvoorbeeld aan de snelheid waarmee toxische stoffen worden afgebroken. Ook bestaan aanwijzingen dat het samengaan met diabetes mellitus, met alcoholmisbruik of met een vroeger doorgemaakt hersenletsel kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor de inwerking van oplosmiddelen.

 

Reageer op dit artikel