Met andere woorden: het bedrijf had de risico’s niet omschreven in een RI&E. Het had evenmin maatregelen genomen om een ongewilde gebeurtenis te voorkomen. Of in een plan van aanpak vastgelegd wat die maatregelen hadden moeten zijn.

Metaalwerkers klussen aan een portaalligger

Twee Poolse metaalbewerkers zijn bezig een portaalligger boller te maken door middel van verhitting. Deze portaalligger met daaraan verkeersborden of verkeerslichten wordt op twee masten geplaatst. De ligger is een buisachtige, stalen constructie van 30 meter lang, met een diameter van 273 mm en een dikte van 6.3 mm. De kolos weegt 1.300 kg.

De metaalbewerkers verhitten de op twee stookbokken liggende buis met een acetyleenbrander. Na enige tijd willen ze controleren of de buis bol genoeg is. Met behulp van twee hijsbanden en een kraan plaatsen ze het midden van de portaalligger op twee op elkaar geplaatste, kleine metalen blokken, terwijl de uiteinden van de portaalligger rusten op de werkvloer.

Op enig moment willen de twee werknemers de draaipunten van de hijsbanden op de portaalligger verplaatsen om de ligger te kunnen hijsen en op de stookblokken terug te zetten. Daardoor hangt de portaalligger los in de hijsbanden. Tijdens deze handeling valt de portaalligger op de vloer en raakt daarbij de linkervoet van een van de werknemers. Die voet breekt op één plek en wordt platgedrukt, waardoor er aderen beschadigd raken. Daardoor is er minimaal één operatie nodig en vele dagen ziekenhuisopname.

Wat zijn de oorzaken en lessen van dit ongeval?

De basisoorzaak van dit ongeval lag in de werkvoorbereiding en de inschatting van de risico’s. De portaalligger was van een nieuw type. De werknemers konden deze op de aanwezige stookbokken niet omdraaien. Daardoor waren al die moeilijke handelingen nodig die leidden tot het ongeval. Het bedrijf had de portaalligger ontworpen en de constructie- en technische tekeningen waren voorhanden. Voor de plaatsing en handelingen in de werkplaats had men echter geen hulpmiddelen gemaakt en geen procedures opgesteld. Na het ongeval besloot het bedrijf om universele stookbokken te maken om de extra handelingen te vermijden.

> DOWNLOAD de RI&E 5-in-1 whitepaper

Voor de handelingen in de werkplaats waren geen hulpmiddelen gemaakt en geen procedures opgesteld

De risico-inventarisatie en -evaluatie moet actueel zijn. Bij wijzigingen in productie, materialen of machines moet de werkgever vooraf de risico’s en gevaren in kaart brengen. En waar nodig van tevoren maatregelen nemen en instructie geven aan werknemers.

De directe oorzaak van het ongeval was het gebruik van twee losse stalen blokken als een bok. Deze losse metalen blokken waren niet geschikt om de portaalligger te borgen tegen ongewilde bewegingen wanneer deze niet door de kraan werd gedragen. De twee blokjes waren niet aangepast en ingericht om de portaalligger te kunnen houden wanneer deze los in de hijsbanden en de kraan hing. Zo konden de hijsbanden noch de kraan beletten dat de portaalligger ongewild in beweging kwam. De portaalligger was evenmin op een andere manier geborgd om ongewilde beweging te voorkomen. Daardoor was er gevaar aanwezig en dit gevaar was niet voorkomen.

> LEES OOK: Zo vergeet u niets in de R&E

Overtreding artikel 3.2 lid 2 én artikel 3.17 Arbobesluit

Tegen het bedrijf werd een boeterapport opgemaakt met daarin de overtreding van artikel 3.2 lid 2 van het Arbobesluit: het bedrijf had er niet voor gezorgd dat de in de arbeidsplaats aanwezige voorwerpen of stoffen geen gevaar voor de veiligheid of de gezondheid opleverden door instorten, verschuiven, omvallen of kantelen.

De boeteoplegger was echter van mening dat ook artikel 3.17 van het Arbobesluit was overtreden. Bij de genoemde werkzaamheden was het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, niet voorkomen of indien dat niet mogelijk was zoveel mogelijk beperkt.

Het bedrijf kreeg voor beide overtredingen samen een boete opgelegd van ruim 10.000 euro.

> LEES OOK: Dit zijn de boetes bij de nieuwe Arbowet

> TIP: Bijblijven met de RI&E? Volg de opleiding Begeleiden van dynamische RI&E.