De vrijkomende fosfor ontbrandt direct aan de lucht. Om zich in veiligheid te brengen springt een werknemer van het 3,5 meter hoge werkbordes. Hij wordt door wegspattende fosfordruppels getroffen. De ander probeert de brand te blussen. De ene werknemer loopt ernstig letsel op en wordt opgenomen in het ziekenhuis, de andere wordt ter observatie opgenomen.

De werkgever krijgt een boete van 18.000 euro, omdat het gevaar dat iemand getroffen wordt door vrijkomende vloeistoffen of gassen niet is voorkomen (art. 3.17 Arbobesluit). De boete wordt na bezwaar van de werkgever met tweederde gematigd, omdat hij kan aantonen dat hij de risico’s van deze werkzaamheden had geinventariseerd en voldoende maatregelen had genomen om het werk veilig te laten uitvoeren.

De instructies die de werknemers hebben gekregen, zijn ook voldoende geweest. Maar uit het onderzoek is gebleken dat er onvoldoende toezicht werd gehouden op de werkzaamheden. Het kwam vaker voor dat maar twee bouten worden gebruikt in plaats van vier en daarop is niet ingegrepen. De werknemers hebben samen in strijd met de instructies gehandeld. De werkgever heeft te weinig toezicht gehouden op het naleven van die instructies. Die heeft nog aangevoerd, dat de werknemers toezicht op elkaar hielden, maar daarvan is volgens de minister geen sprake.