We gaan eerst wat nader naar de stelling kijken. Want de stelling “Menselijke fouten zijn meestal de oorzaak van ongelukken” loopt als een rode draad door de veiligheidskunde. Cees Jan Meeuwis gaat erover met u in gesprek tijdens het congres Risicomanagement.

Stelling met ingebouwde voor-aannames

Velen hebben geprobeerd de quizvraag ‘waar of niet waar?’ uit het intro te beantwoorden. Het punt is dat in de stelling al minstens twee aannames besloten zitten die veiligheidsprofessionals vaak achteloos accepteren. 1. Dat we door analyse een oorzaak kunnen vinden. 2. Dat er zoiets bestaat als ‘menselijke fouten’ of human error en we menselijk gedrag als zodanig kunnen categoriseren. Deze voor-aannames zijn het middelpunt van onderzoek en debat in de veiligheidswereld. De huidige stand van de veiligheidsliteratuur laat zien dat ze pertinent onjuist zijn.

We vereenvoudigen een voorval graag tot hapklare, begrijpelijke brokken

Vergeet de sluitende oorzaak-gevolgketen

“Wat is de oorzaak van het ongeluk?” Dit is misschien wel de belangrijkste vraag waar wij antwoord op willen na een ongeluk. Waarom? Omdat het antwoord op deze vraag de sleutel is naar het voorkomen van dat ongeluk in de toekomst. Tenminste, dat denken we. Ik ga deze schijnbare logica ruw verstoren: oorzaken bestaan niet. Een oorzaak is iets dat wij construeren. Meestal door een keten te maken van oorzaak en gevolg. We construeren dus iets kunstmatigs zodat er een aannemelijk verklaring ontstaat. We vereenvoudigen het voorval graag tot hapklare, begrijpelijke brokken; een ‘sluitende’ oorzaak-gevolgketen.

Actie=reactie-principe werkt twee kanten op

Een oorzaak-gevolgketen is gebaseerd op het actie=reactie-principe, ook wel bekend als de Derde wet van Newton. Deze logica is erg behulpzaam in het voorspellen van een toekomstige situatie: op een actie volgt een voorspelbaar resultaat. Dit principe werkt zo goed, dat het ons verleidt het ook in omgekeerde richting te gebruiken: voorafgaand aan een gevolg moet een herleidbare actie hebben plaatsgevonden. Echter, het principe van actie-reactie of oorzaak-gevolg moet altijd twee kanten op werken. En dát is waar incidentenanalyses de wetten van de logica niet overleven.

Bestaat gedrag dat ongeacht context altijd onveilig is?

Bestaat onveilig gedrag zonder context?

Nieuwe quizvraag: bedenk eens een gedraging die, zonder naar de context of omstandigheden te verwijzen, altijd onveilig is. Ga uw gang, u krijgt twee minuten … Uw tijd is om! Gelukt? Mij niet. Na veel langer dan twee minuten heb ik geen voorbeeld kunnen bedenken van gedrag dat, onafhankelijk van context of omstandigheden, altijd onveilig is. Dit betekent dat als we over onveilig gedrag praten, we altijd – onbewust – een omstandigheid meenemen om het gedrag als onveilig te beoordelen. De human error is niets meer dan een oordeel van een persoon die daarmee eigenlijk zegt dat gedrag niet te begrijpen.

Het gaat om relaties tussen componenten

Een hele nieuwe kijk op veiligheid laat de focus los op veilig of onveilig gedrag en op sturen op gedrag. Veiligheidswetenschappers hebben ons laten zien dat de interactie en relaties tussen componenten in de werkomgeving veel belangrijker zijn dan de componenten zelf. Het is daarom tijd dat we als veiligheidsprofessionals stoppen met het gebruik van termen als human error en ‘onveilig gedrag’. Tijd ook om te stoppen met ongelukken ‘verklaren’ door oorzaken te construeren. De nieuwe kijk op veiligheid geeft ons andere concepten en invalshoeken die gedrag begrijpelijk maken en bijdragen aan innovatieve veiligheidsverbeteringen.

update 19 juni 2017

> Dit is een korte samenvatting van het artikel ‘Human error bestaat niet’ door Cees Jan Meeuwis. Lees het volledige artikel in Vakblad Arbo.

> Tip: Cees Jan Meeuwis vertelt er alles over tijdens het congres Risicomanagement.