Een risicoanalyse brengt in kaart wat er mis kan gaan in een bedrijf: hoe erg is dat en moeten we er wat mee? Een BowTie geeft dan snel inzicht in risico’s. Een incidentonderzoek kijkt juist achterom: wat is er gebeurd, hoe hadden we het kunnen voorkomen en waarom werkte dat niet?

Jan Pranger, die werkt als zelfstandig veiligheidskundige, houdt zich bezig met het uitpluizen van dergelijke vraagstukken. Hij lost ze niet zelf op, maar brengt ze wel in kaart en doet aanbevelingen.

Procesrisico’s, daarbij gaat ’t om complexe scenario’s

Elk bedrijf met personeel moet onderzoeken of het werk gevaar kan opleveren of schade kan veroorzaken aan de gezondheid van de medewerkers. Dat is een wettelijke verplichting. Ook moet het bedrijf aantonen dat het deze risico’s beheerst. “Risico’s en incidenten komen overal voor waar dingen kunnen gebeuren die anders zijn dan we willen. Waar apparaten niet goed werken of mensen fouten maken. Denk aan de industrie, scheepvaart, en de bouw”, zegt Pranger.

> LEES OOK: Veiligheid maakt vrije val met slechte RI&E

Zelf concentreert hij zich, van huis uit chemisch technoloog, vooral op de chemische industrie, olie en gas. Hij houdt zich met name bezig met procesrisico’s. “Daarbij gaat het vaak om het ongecontroleerd vrijkomen van gevaarlijke stoffen, bijvoorbeeld bij een brand, explosie of een emissie van een giftige stof. Of om het vrijkomen van energie, zoals elektriciteit, hoge druk, temperatuur en stoom. Daardoor kunnen veel mensen worden getroffen. De gevolgen zijn groot, net als de kosten, inclusief die voor milieu en reputatie. Het gaat om complexe scenario’s: iemand opent een afsluiter; 100 meter verderop weten ze dat niet en ervaren ze de gevolgen. Of denk aan een ontwerpfout van vijf jaar geleden die ineens problemen geeft, of aan documenten en tekeningen die niet up-to-date zijn.”

> LEES OOK: Risicodenken met een duidelijk scenario

Procesrisico’s treden vaak op bij complexe installaties en de beheersing is afhankelijk van meerdere disciplines. Daarom is een goede samenwerking de sleutel tot het beheersen van risico’s, stelt Pranger.

BowTie als bruikbare tool bij procesveiligheid

Jan Pranger: “De BowTie-methode is een toegankelijke manier van risicoanalyse.”

Naast procesrisico’s spelen er persoonlijke risico’s

Behalve procesrisico’s kunnen zich ook persoonlijke risico’s voordoen. “Persoonlijke veiligheid gaat meestal over situaties waarin een ongeval direct wordt veroorzaakt door het persoonlijke gedrag. Bijvoorbeeld vallen, struikelen of blootstelling aan een gevaarlijke vloeistof door het niet dragen van de juiste PBM. Deze scenario’s zijn meestal eenvoudig te begrijpen, en de schade blijft vaak beperkt tot één persoon, al kunnen de gevolgen ernstig zijn. Bijvoorbeeld als iemand van de trap valt en zijn nek breekt.”

> LEES OOK: Het wat & hoe van PBM

Incidentonderzoek: snappen wat er is gebeurd

Bij een incidentonderzoek gaat het erom te snappen wat er is gebeurd, vertelt Pranger. “Hoe, door welke barrières, had het incident voorkomen kunnen worden, en waarom werkten die barrières niet? Als mensen iets doen wat verkeerd uitpakt, noemen we dat achteraf een fout. Maar voor die persoon was dat, met de kennis van dat moment, misschien een juiste handeling. We willen erachter komen waarom mensen deden wat ze deden. Als dat bijvoorbeeld wijst op een gebrekkige werkvoorbereiding, is het belangrijk te onderzoeken of dat bij andere klussen ook zo is. Dat geeft ons een handvat om problemen structureel op te lossen.

> LEES OOK: Ongevalsonderzoek baat ook bij beroepsziekten

Om incidenten te voorkomen is het nodig dat we bedenken wat er fout kan gaan, welke barrières er zijn en of dat goed genoeg is.” Om dat in kaart te brengen gebruikt Pranger de BowTie-methode. Hij legt uit hoe het werkt.

Het BowTie-model, snel gemaakt, snel inzicht

Figuur: Het BowTie-model

BowTie-methode is toegankelijke risicoanalysemethode

“De BowTie-methode is een toegankelijke manier van risicoanalyse. Een ‘bow tie’ is Engels voor ‘vlinderdas’. Dat zie je ook, in het voorbeeld. In het midden staat de kritische gebeurtenis, het gevaar. Dat kan het vrijkomen van een stof of gas zijn, maar is in dit geval het verlies van controle bij het autorijden. De gebeurtenissen of bedreigingen die kunnen leiden tot het vrijkomen van het gevaar staan aan de linkerkant, in de blauwe blokjes. In het voorbeeld kan dat een klapband zijn, of ijzel.”

Risico’s inventariseer je het beste in een team, zegt Pranger. “Mijn taak is om de medewerkers te helpen hun kennis in te zetten. Iedereen begrijpt dit model en kan ermee werken. En mijn ervaring is dat mensen dat ook erg leuk vinden om te doen.”

> LEES OOK: Maak risico’s analyseren leuk

Barrières in BowTie voorkomen gebeurtenis of gevolgen

De gevolgen van de gebeurtenis staan aan de rechterkant. “Mensen kunnen gewond raken, of er ontstaat schade.” Met links de bedreigingen en rechts de gevolgen, is een veelvoud aan scenario’s denkbaar. “Vervolgens bedenk je barrières op de verbindingslijnen. De barrières aan de linkerkant voorkomen de gebeurtenis, de barrières aan de rechterkant voorkomen de gevolgen. Simpel hè?”

Waarbij wel geldt dat de barrières ‘hard’ genoeg moeten zijn om effect te hebben. “Je kunt goed getraind zijn en je rijbewijs hebben en toch een ongeluk veroorzaken”, zegt Pranger. “En een alarm alleen helpt niet, dat is alleen een lampje. Je kunt vertrouwen op een operator die ingrijpt als het alarm gaat. Maar als die net even naar de wc is, helpt dat ook niks.”

> LEES OOK: Zo vergeet u niets in de RI&E

‘Vervelende vragen’ over betrouwbaarheid barrières

Prangers taak bij het maken van de BowTie is het stellen van ‘vervelende vragen’ over de betrouwbaarheid van barrières. “Vragen als: hoe vaak oefenen jullie dit? Hoe zeker weet je dat het gaat werken? En is er genoeg tijd voor de operator om te reageren? Want je kunt alleen maar op een barrière of handelingen vertrouwen als je ze regelmatig test.”

Het stellen van lastige vragen, zegt Pranger, is ook de taak van de arbodeskundige of veiligheidsfunctionaris. “De lijn is verantwoordelijk voor veilig werken. Maar de veiligheidsmensen moeten weten wat er aan de hand is en de organisatie scherp houden.”

> LEES OOK: Zo werkt procesveiligheid in de praktijk (casus)

BowTie: snel opgezet en snel goed inzicht in risico’s

De voordelen van de BowTie-methode is, volgens Pranger, dat je zo’n model snel opzet en het ook snel een goed inzicht geeft . “Wil je zelf aan de slag met de methode, begin dan bij de vraag: van welke risico’s lig ik wakker? Door daar samen over te praten, en BowTies te maken, voelen mensen zich verantwoordelijk. Zo hoort de arboprofessional dingen van de werkvloer waar hij nog nooit over nagedacht heeft.” En dat is het begin van verbetering.

Tekst | Lydia Lijkendijk