artikel

Risicoanalyse in de Major Hazard-industrie

Veilig werken

Nemen Major Hazard-bedrijven de juiste maatregelen? En hoe zorgen zij ervoor dat die maatregelen blijven werken? In dit artikel een overzicht van rampen en zware ongevallen met gevaarlijke stoffen in Nederland.

Risicoanalyse in de Major Hazard-industrie

In de ruim twintig jaar dat ik mij met veiligheid bezighoud, heb ik vele Major Hazard-bedrijven mogen helpen bij het voorkomen van rampen en zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. In dit vakgebied komt alles samen wat ik tijdens mijn opleidingen heb geleerd. Kleine kansen op een (ongewenst) groot effect, dat boeit me.

Major Hazard, wat verstaan we daar eigenlijk onder?

In Nederland verdienen ongeveer 1.000 inrichtingen het predicaat Major Hazard omdat ze met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen werken. De Nederlandse vertaling van Major Hazard is ‘groot gevaar’. Maar men gebruikt – onterecht – vaak de term ‘majeur risico’. Het nemen van de juiste maatregelen levert een acceptabel risico op, ondanks het grote gevaar.

> LEES OOK: Verdampte waarheid over risico

Nederlandse rampen en zware ongevallen van 838 tot nu

Ze komen in vele soorten, de ramen en ongevallen. Maar in dit artikel beperken we ons tot rampen en zware ongevallen op inrichtingen met gevaarlijke stoffen. Deze rampen gaan gepaard met ernstige gevolgen voor gezondheid en milieu door ontploffingen, brand of giftige wolken.

> LEES OOK: Procesveiligheid, dit is het en zo werkt het

Op Wikipedia staat een lijst van Nederlandse rampen vanaf het jaar 838. Niet alle rampen zijn voorzien van bronnen. In deze tabel staat het type rampen die dit artikel behandelt. Maar de lijst lijkt niet compleet. Zo ontbreekt de ramp bij Philips Duphar in 1963 in Amsterdam. Toen ontplofte een autoclaaf waardoor medewerkers werden blootgesteld aan dioxinen. Vermoedelijk heeft dit ongeval tot vier doden geleid.

Welke definitie van een ramp de Wikipedia-pagina hanteert, staat niet vermeld. Maar het lijkt dat men is uitgegaan van een ‘ongeval met meer dan één dode’. Een overzicht van de onderzoeken van de Onderzoeksraad voor Veiligheid binnen de industrie geeft een rijker beeld van de periode 2004 tot nu. Hierin staan onderzoeken naar Major Hazard-ongevallen die tot een ramp hadden kunnen leiden.

> LEES OOK: Dit doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Risicoanalyse in de Major Hazard-industrie

Lijst van gedocumenteerde rampen met gevaarlijke stoffen

Lijst van gedocumenteerde rampen met gevaarlijke stoffen

In de tabel hiernaast staat een lijst van gedocumenteerde rampen met gevaarlijke stoffen. Op 12 juli 1646 gebeurde de eerste ramp die we een Major Hazard-ongeval kunnen noemen. De bliksem sloeg in de kruittoren in Bredevoort, 320 vaten buskruit ontploften, met 40 doden tot gevolg. Ook het Ambtshuis stortte in en bijna alle huizen in Bredevoort verloren hun dakpannen en ruiten.

Welke lessen men leerde van deze ramp, is onbekend. Wat we wel weten is dat er daarna nog 16 rampen met explosieve stoffen in Nederland gebeurden, waarvan de vuurwerkramp in Enschede in 2000 de laatste was. Bij elkaar opgeteld waren er 30 rampen met 544 doden in ruim drieënhalve eeuw. Terugkijkend (retrospectief) waren alle rampen te voorkomen geweest. Ook als er blijvend is geleerd, is het toch moeilijk om te voorspellen (prospectief) hoe de volgende ramp eruit zal zien. Want resultaten uit het verleden bieden geen garantie voor de toekomst als het gaat om Major Hazard-incidenten.

> LEES OOK: ‘Leiders moeten leren van onderzoek naar voorvallen’

Analyseren en begrijpen van meestal complexe organisaties

Het is belangrijk om blinde vlekken te voorkomen bij het analyseren van een organisatie. Een eenvoudig organisatiemodel biedt houvast bij het analyseren en begrijpen van meestal complexe organisaties. Het Necto-model (zie hieronder) is gebaseerd op gangbare wetenschappelijke inzichten en op observaties van de auteur.

Risicoanalyse in de Major Hazard industrie

NECTO-model: Het speelveld van risicobeheersing

Omgeving

De stippellijn rondom het middenveld stelt de organisatiegrens voor. Alles buiten deze lijn is de ‘omgeving’. Bij die omgeving hoort de behoefte die de organisatie vervult, bijvoorbeeld een grote vraag van de ‘markt’ naar een product (hoge productiedruk) of juist een lage (kosten staan onder druk). En ook de randvoorwaarden voor de organisatie, zoals de stand der techniek, wet- en regelgeving, vergunningen, toezichthouders, normen en certificerende instanties. Opdrachtgevers, omwonenden en NGO’s (niet-overheidsinstellingen) hebben verwachtingen, dit noemen we reputatie. Ook zijn er mogelijk gevaren in de omgeving die kunnen leiden tot een ramp of zwaar ongeval binnen de organisatie. Denk aan een dijkdoorbraak met overstroming of een aardbeving door gaswinning.

> LEES OOK: Als kleine kansen grote risico’s worden

Bij een groot deel van de Major Hazard-bedrijven kunnen omwonenden ook slachtoffer worden, denk aan de vuurwerk-ramp in Enschede. En bij een ramp of zwaar ongeval blijft het nooit bij één slachtoffer. Want familie en vrienden die achterblijven, zijn ook slachtoffer. Net als de leidinggevende of de collega die de calamiteit had kunnen voorkomen, de directeur die een gezin moet uitleggen hoe het heeft kunnen gebeuren of een veiligheidskundige die met de vraag blijft rondlopen of er wel genoeg was gedaan aan de veiligheid.

> LEES OOK: Bloedonderzoek omwonenden DuPont

Techniek

Binnen de organisatiegrens is de techniek belangrijk. Daarmee worden dingen bedoeld die je vast kunt pakken: de fysieke werkelijkheid. Denk aan procesinstallaties, gevaarlijk stoffen, automatiseringssystemen, riolen, gebouwen en terreinen. In de techniek zitten de gevaren en beheersmaatregelen (vaak Lines of Defence of LoD’s genoemd). De techniek moet ‘integer’ zijn. Het klinkt misschien raar om dit woord hier te gebruiken, maar ik bedoel ermee dat techniek moet doen wat het hoort te doen en niet moet doen wat het niet hoort te doen. Net als een integer mens. De steeds complexere techniek is moeilijker te begrijpen. Dat maakt het steeds moeilijker om een oordeel te vellen over de integriteit.

> LEES OOK: Word in 5 stappen een effectievere risicomanager

Gedragspatronen

In elke organisatie zie je gedragspatronen. Ze worden zichtbaar in vergelijkbare situaties bij een meerderheid van de medewerkers. Een voorbeeld is het naleven van regels of het melden van incidenten en gevaarlijke situaties. Sommige gedragspatronen dragen bij aan veiligheid, andere juist niet. Vele zijn goed noch slecht voor veiligheid. Want medewerkers doen bijna altijd wat ze moeten doen. Heel soms doen medewerkers dingen die ze niet moeten doen, of dingen niet die ze wel moeten doen. En alle medewerkers maken fouten, het is goed om daar rekening mee te houden. Een menselijke fout als oorzaak aanwijzen is hetzelfde als zwaartekracht de oorzaak noemen van een val van hoogte.

> LEES OOK: Menselijke fouten bestaan niet

Managementsystemen

Een belangrijk instrument om gedragspatronen te sturen is een managementsysteem. Dit bestaat uit een Preventiebeleid Zware Ongevallen (PBZO) en een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) om het preventiebeleid uit te voeren. In het beleid is uitgewerkt wat veilig genoeg is, wat de langetermijndoelen zijn, waarom we die willen bereiken en hoe de weg ernaartoe eruitziet. Het veiligheidsbeheerssysteem bestaat uit plannen, procedures, voorschriften, protocollen en werkinstructies. Oftewel: opschrijven wat je doet en doen wat je opschrijft.

> LEES OOK: Naar ISO 45001 in 4 stappen

Cultuur

Openbaren zich gedragspatronen in een organisatie, dan kunnen we ons afvragen hoe die zijn ontstaan en hoe die blijven bestaan. Er moet een reden zijn dat dit gebeurt. Dit noemen we organisatiecultuur. Er zijn veel verschillende definities van een organisatiecultuur (bron: Understanding and exploring Safety Culture, Frank W. Guldenmund, 2010).

> LEES OOK: Veiligheidscultuur? Gebruik dat woord niet steeds

Bijna allemaal maken ze onderscheid tussen een zichtbare buitenkant en een onzichtbare binnenkant. De zichtbare buitenkant noemen we artefacten (bron: Organizational culture, Edgar H. Schein, 1988) en die zijn van invloed op veiligheid. Gedragspatronen, techniek en het managementsysteem maken deel uit van die zichtbare buitenkant. Die is objectiveerbaar en we kunnen er op sturen. De onzichtbare binnenkant is niet objectiveerbaar en daarom laten we die in deze artikelreeks buiten beschouwing. Het is genoeg om aan te nemen dat er een mechanisme is dat gedragspatronen aanbrengt in een organisatie en die in stand houdt.

> LEES OOK: Onderzoeksraad wil meer oog voor ketenveiligheid

Verbeteraanpak moet passen bij organisatiecultuur

Met de vijf aspecten omgeving, cultuur, gedragspatronen, managementsysteem en techniek is het speelveld geschetst. Rest nog de vraag hoe we kunnen verbeteren: de verbeteraanpak. Als een probleem zich uit in één aspect, is het niet altijd zo dat de achterliggende oorzaak en dus de oplossing ook in dat aspect liggen. Alle vijf aspecten zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en beïnvloeden elkaar. Niet alleen moet een oplossing bij een probleem passen, ook moet de verbeteraanpak passen bij de organisatiecultuur. En als er in één aspect iets is verbeterd, werkt dat meestal door in de andere aspecten. In komende artikelen wellicht meer over de vijf aspecten en de verbeteraanpak.

Auteur | Wilfred Blaauw, ingenieursbureau EXIV B.V.

 

> TIP: Nyenrode collegereeks Nieuwe perspectieven op veiligheid

Risicoanalyse in de Major Hazard-industrie

Reageer op dit artikel