blog

De menselijke maat

Veilig werken

Het begon met een betrekkelijk geringe storing in het secundaire koelcircuit van de centrale. Daardoor liep de temperatuur in het primaire koelwater op. De reactor schakelde zichzelf door middel van een noodstop binnen een seconde automatisch uit. Als een reactor is uitgeschakeld stopt de nucleaire kettingreactie, maar er komt nog veel restwarmte vrij die via het koelsysteem moet worden afgevoerd. De druk in dat systeem liep zo hoog op dat een veiligheidsventiel zichzelf opende. Toen de druk echter weer gezakt was, sloot het ventiel niet meer.

De menselijke maat

Maar dat konden de operators op het controlepaneel niet zien. Daardoor ging een dermate groot deel van de primaire koelvloeistof verloren dat er stoombellen in de leidingen binnenin de reactor ontstonden, waardoor de koeling van de reactor niet meer voldoende was en de temperatuur bleef oplopen. Hierdoor werd de reactorkern ernstig beschadigd. De operators waren niet in staat de situatie waar te nemen en adequaat te reageren op de onvoorziene uitschakeling van de reactor. Onvoldoende instrumentatie en te weinig training op het reageren in noodsituaties bleken medeoorzaken van het ongeval te zijn. Een andere oorzaak was het feit dat een ontstellend groot aantal alarmlichten en diverse waarschuwingsbellen en toeters aansprongen. En daar kan geen enkele goede operator tegenop.

Dat geldt zelfs voor de goed getrainde operator! Die raakt dan letterlijk in de stress en weet niet meer wat hem te doen staat. De mens heeft slechts een beperkt reactievermogen. En daar zul je ook als ontwerper rekening mee moeten houden. Doordat grote delen van het proces – en dan doel ik niet alleen op de kernenergie, maar ook op bijvoorbeeld de petrochemie – geautomatiseerd verlopen, zal pas bij niet-voorzienbare storingen worden verwacht dat de operator ingrijpt. En dat is nu juist extra moeilijk, omdat men immers op een dergelijke storing niet is voorbereid. Het menselijk brein kan veel aan. Maar niet alles. En je vraagt je soms af of ook bij de wat eenvoudigere systemen nog wel rekening wordt gehouden met de menselijke maat.

Het is misschien een grote sprong, maar we maakten laatst een busreisje. We zaten op de eerste rij, dus zo ongeveer naast de aardige chauffeur. Maar wat een instrumentenpaneel had deze man tot zijn beschikking: ik telde zeven spiegels, een camera om het verkeer achter te zien, een tweede camera om direct achter de bus te kijken, een navigatiesysteem, een telefoon (niet handsfree, want dan kan de hele bus meegenieten). En dat alles natuurlijk naast de gebruikelijke signalen van motor, deuren, radio die ook bij u en mij in de auto zitten. Naar ik begreep zijn vrachtwagens ook met een dergelijke hoeveelheid rij-indicatoren uitgerust. Allemaal gericht op de veiligheid, niet alleen van de bestuurder zelf, maar ook en vooral op de veiligheid van de overige weggebruikers. Maar, gezien de menselijke beperkingen van de menselijke maat vraag ik me af of zo’n uitgebreid instrumentarium de veiligheid wel echt ten goede komt. En de centrale op Three Mile Island? Die kon pas na zes jaar worden geopend en was veel erger beschadigd dan werd gedacht en zal worden afgebroken.

Rob Poort

Reageren?

www.bureaupoort.nl

Reageer op dit artikel