Dat blijkt uit het recent gepubliceerde rapport ‘Veilig oefenen, lessen uit schietongeval Ossendrecht’.

Diverse veiligheidsbarrières functioneerden niet

Diverse veiligheidsbarrières hebben niet gefunctioneerd, met als gevolg een fatale afloop van de schietoefening in Ossendrecht. Zo komt uit het onderzoek naar voren dat voor de schietoefening een ongeschikt, niet gekeurd schiethuis is gebruikt. Ook kreeg een instructeur in opleiding het verzoek een gevechtsschietoefening te begeleiden zonder persoonlijke begeleiding tijdens de uitvoering, zonder gekwalificeerde instructeurs, zonder toezicht, zonder lesmateriaal en zonder adequate veiligheidsanalyse.

Schietongeval kenmerkend voor veiligheidscultuur?

De Raad maakt zich zorgen in hoeverre het ongeval in Ossendrecht kenmerkend is voor de veiligheidscultuur binnen de gehele defensieorganisatie. Tijdens missies staan militairen bloot aan grote risico’s, waarbij het letterlijk kan gaan om leven en dood. Voor een goede voorbereiding op hun opdracht is zo realistisch mogelijk trainen noodzaak.

De Defensieorganisatie is ervoor verantwoordelijk dat dit veilig gebeurt. De fatale schietoefening in Ossendrecht is niet de eerste training waarbij militairen ernstig gewond zijn geraakt of zijn overleden. Daarom heeft de Onderzoeksraad een onderzoek ingesteld.

Ossendrecht is niet de eerste training waarbij militairen ernstig gewond zijn geraakt of overleden

Wat was er mis met het schiethuis?

Op 22 maart 2016 oefende het Korps Commandotroepen van de Koninklijke Landmacht in een schiethuis van de Politieacademie in Ossendrecht. Tijdens de schietoefening schoten de cursisten met scherp en werd een instructeur in opleiding dodelijk getroffen.

In het schiethuis zijn verschillende vertrekken gesimuleerd waarbinnen doelen zijn geplaatst. De constructie bestaat uit houten frames met dunne wanden van vinyldoek. Defensie huurde de schietbaan bij de Politieacademie, omdat het niet de beschikking heeft over een eigen schiethuis. Een aanvraag voor een geschikt schiethuis is al in 2007 ingediend en goedgekeurd, maar het schiethuis is er nog altijd niet.

Wat ging er mis bij het schietongeval?

Bij de gevechtsschietoefening, onderdeel van de contra-terreuropleiding, werd een instructeur in opleiding meerdere malen geraakt toen een deelnemer op een doel vuurde. De instructeur bevond zich op het fatale moment in de gang, achter een dunne, niet kogelstoppende wand. Hij had vanaf die plek geen zicht op de deelnemers aan de schietoefening die zich door de vertrekken van het schiethuis verplaatsten. Een andere aanwezige instructeur die de oefening vanaf een balustrade bekeek, had vanuit zijn positie geen zicht op de instructeur in opleiding.

De instructeur in opleiding begeleidde dit type oefening als onderdeel van zijn eigen opleiding tot contra-terreurinstructeur. Hij deed dit voor de eerste keer, maar kreeg op de dag van het ongeluk geen persoonlijke begeleiding. De betrokken instructeurs beschikten geen van allen over de benodigde aanvullende kwalificaties om een gevechtsschietoefening te leiden.

De betrokken instructeurs beschikten geen van allen over de benodigde aanvullende kwalificaties

Opeenstapeling van tekortkomingen

Al in 2014 is binnen Defensie geconstateerd dat voorschriften voor het gebruik en de constructie van schiethuizen ontbreken. Wel is er een verplichting om schietbanen voor gebruik te laten keuren door de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen. Deze keuring heeft niet plaatsgevonden. Was dit wel gebeurd, dan was het schiethuis afgekeurd voor trainingen met scherpe munitie.

Voor de contra-terreuropleiding is nergens omschreven hoe oefeningen in te richten en met welke risico’s rekening te houden. Hoewel de instructeurs naar beste kunnen een afweging maakten van de risico’s, heeft de voorgeschreven veiligheidsanalyse door een veiligheidskundige ook niet plaatsgevonden. Geen van de leidinggevenden binnen Defensie greep in. Ondanks al deze tekortkomingen gingen de contra-terreuropleidingen onveranderd en onverminderd door.

Aanbevelingen van de Onderzoeksraad

De Onderzoeksraad stelt vast dat de defensieleiding op meerdere niveaus niet op professionele wijze is omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel. Dit ondanks het bestaan van veiligheidsvoorschriften,

De Raad beveelt Defensie aan om op korte termijn de bouw van een eigen schiethuis te realiseren en maatregelen te treffen om de geconstateerde tekortkomingen op te heffen. Tot slot beveelt de Raad aan om te onderzoeken in hoeverre het wegvallen van meerdere veiligheidskritische barrières in dit schietincident indicatief is voor de veiligheidscultuur binnen Defensie. De Raad vraagt hierbij specifiek aandacht voor het veiligheidsbewustzijn op alle niveaus binnen de organisatie.

Bron: onderzoeksraad.nl

[box type=”shadow” ]> Aan de slag met veiligheid en risicomanagement? Kijk op CongresRisicomanagement.

> TIP: DOWNLOAD de gratis whitepaper Risicomanagement[/box]