nieuws

Onderzoeksraad wil meer oog voor ketenveiligheid

Veilig werken

Het aantal ernstige arbeidsongevallen in Nederland vertoont de laatste jaren een verontrustend stijgende trend. Wat zegt dat over de staat van de veiligheid in de werkomgeving? Senior adviseur bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid Elsabé Willeboordse laat er haar licht over schijnen.

Onderzoeksraad wil meer oog voor ketenveiligheid

Zijn werkgevers zich voldoende bewust van hun verantwoordelijkheid? Treffen ze voldoende maatregelen om risico’s voor hun werknemers en de omgeving te beheersen? De Onderzoeksraad onderzoekt regelmatig arbeidsongevallen. Hoofddoel: leren van incidenten en verbeterpunten signaleren. Willeboordse spreekt daarover tijdens het congres ‘Veilig werken’ op 11 april.

Onderzoeksraad vooral incident-gedreven onderzoeksorganisatie

Op de vraag of de Onderzoeksraad uit zijn onderzoeken van de afgelopen jaren trends kan afleiden, antwoordt Willeboordse voorzichtig. Dergelijke meta-analyses zijn het métier van andere instituten. Daar waar de Onderzoeksraad vooral een incident-gedreven onderzoeksorganisatie is. “De Onderzoeksraad selecteert voor zijn onderzoeken voornamelijk ongevallen waarvan hij vermoedt dat daar lering uit te trekken valt. Het is daarom moeilijk om uitspraken te doen over trends.”

> LEES OOK: Dit doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid

“Wel zien we in onderzoeken na bijvoorbeeld scheepvaartincidenten regelmatig dat bepaalde typen ongevallen zich herhalen”, stelt Willeboordse. “Menselijk handelen speelt daarbij een rol. Men wijkt bijvoorbeeld af van de vaste procedures. In de bouw blijkt het in de praktijk vaak onduidelijk wie eindverantwoordelijk is voor de veiligheid op de bouwplaats.”

Gemene delers uit de onderzoeken van de Onderzoeksraad

Gevaarperceptie

De onderzoeken van de Onderzoeksraad hebben wel enkele gemene delers, vindt Willeboordse. Bijvoorbeeld lessen op het gebied van gevaarperceptie, voor de eigen werknemers én de omgeving.

“We concluderen in meer dan de helft van onze rapportages dat partijen omgevingsveiligheid niet als een issue zien. Dat is een verbeterpunt. Een goed voorbeeld is het hijsongeval in Alphen aan den Rijn in 2015. Dat het hijswerk zich zou voltrekken in een dichtbevolkte omgeving, was bekend. Maar geen van de partijen heeft de consequenties daarvan beseft: potentieel ernstige gevolgen voor omwonenden.”

“De Onderzoeksraad constateert dat de partijen het werk benaderden als een routineklus, waarbij zij de risico’s systematisch hebben onderschat. En ook dat het hijsplan incompleet en ongeschikt was. Alle betrokken partijen hadden een blinde vlek voor de veiligheid van de omgeving bij de voorbereiding en de uitvoering van de brugrenovatie. Het kraanbedrijf en het pontonbedrijf waren primair verantwoordelijk voor de veilige uitvoering van de hijsklus. Zij hebben deze verantwoordelijkheid niet waargemaakt.”

> LEES OOK: De lessen van het Alphense hijsongeval

Verantwoordelijkheidsverdeling

Ook de steeds complexere organisatie van werkzaamheden en de gevolgen daarvan op de verantwoordelijkheidsverdeling voor de veiligheid, komt volgens Willeboordse regelmatig terug in de onderzoeksresultaten.

“Bedrijven en processen maken steeds nadrukkelijker deel uit van een keten. Dat is een thema dat de Onderzoeksraad heeft behandeld in het vervolgonderzoek bij Odfjell Terminals Rotterdam. Onder die ketenverantwoordelijkheid verstaan we dat partijen in hun keten alleen zaken doen met bedrijven die een solide veiligheidscultuur hebben. De visie van de Onderzoeksraad is dat bedrijven in de eerste plaats verantwoordelijk zijn voor hun eigen veilig functioneren in de keten, maar ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben richting partners die met deze producten werken in opdracht van het bedrijf.”

> LEES OOK: OVV onderzoekt opvolging Odfjell-rapport

De Onderzoeksraad constateerde in het vervolgonderzoek bij Odfjell dat opdrachtgevers als Shell en het Havenbedrijf Rotterdam zich terughoudend opstelden. Opdrachtgevers kunnen meer doen om de veiligheid te bevorderen van de bedrijven met wie zij zaken doen. Willeboordse noemt als een ander voorbeeld van falende ketenveiligheid de treinbotsing in Tilburg in 2015.

“Het onderzoek naar dat incident toonde aan dat een reeks aanpassingen in de planning uiteindelijk leidde tot een onveilige situatie op meerdere plaatsen. Niemand overzag de gehele keten. Hier speelt de steeds verdergaande specialisering een rol en de daarmee gepaard gaande versnippering. Hoe zorg je ervoor dat je met veel verschillende partijen de veiligheid goed borgt?”

Wat kunnen veiligheidskundigen met ketenaansprakelijkheid?

Volgens Willeboordse moeten die veiligheidsprofessionals zichzelf en anderen de vraag stellen of de optelsom van alle handelingen in de keten uiteindelijk tot een beheerste en veilige situatie leidt. En welke partij de verantwoordelijkheid draagt voor die veiligheid. Realiseert die partij zich dat en is zij daar ook op aanspreekbaar?

Willeboordse: “Uit onze onderzoeken blijken dit vaak lastig te beantwoorden vragen. Wij doen dat achteraf, als het incident zich al heeft voorgedaan. Dat leidt tot – soms pijnlijke – conclusies en heldere aanbevelingen. Maar het is natuurlijk beter wanneer partijen die vragen vooraf stellen, om het leed te voorkomen dat ongevallen teweeg brengen.”

“In onze rapportages over de periode 2014 – 2018 concluderen we regelmatig dat de verantwoordelijkheid voor systematische risicobeheersing in complexe processen vaak niet eenduidig is belegd. Wat ontbreekt is één centrale partij die verantwoordelijkheid draagt voor en regie voert over het he le proces, de omgevingsveiligheid inbegrepen. Dat was bijvoorbeeld ook het geval bij de complexe hijsklus in Alphen aan den Rijn.”

‘Veel incidentmeldingen niet synoniem voor onveiligheid’

Veiligheidskundigen hebben ook een belangrijke stimulerende rol op het gebied van veiligheidscultuur. Een goede veiligheidscultuur is een voorwaarde voor het melden van ongevallen en bijna-ongevallen. Volgens Willeboordse is een groot aantal incidentmeldingen dan ook niet synoniem voor ‘onveiligheid’. Hoe paradoxaal ook, het tegendeel is soms het geval.

> LEES OOK: Ongevallencijfers, het is maar hoe je ernaar kijkt

Als voorbeeld noemt zij de luchtvaartsector. “De luchtvaart kent een lange, internationale traditie van melden en onderzoeken van incidenten, om zo de vliegveiligheid te verbeteren. Er is een breed gedragen cultuur om zaken die misgaan te melden, omdat iedereen de verantwoordelijkheid voelt om de luchtvaart veiliger te maken. Melden wordt daar ook gestimuleerd in plaats van afgestraft. De luchtvaart is daarmee een voorbeeld voor andere sectoren.”

> LEES OOK: Fouten volgens een format met CRM

Ongevalsonderzoeken bevatten belangrijke lessen voor professionals

Ongevalsonderzoeken kunnen volgens Willeboordse belangrijke lessen bevatten voor de professionals op het gebied van (arbeids)veiligheid. Belangrijke sleutelbegrippen zijn in haar visie: leren van eerdere incidenten en risicovolle werksituaties, heldere communicatie en ruimte voor kritische signalen van de werkvloer. Zij verwijst naar enkele recente incidenten die de headlines haalden: “Van het mortierongeval in juli 2016 in Mali, waarbij twee militairen om het leven kwamen, kunnen we leren dat een organisatie ervoor moet zorgen dat de risicobeheersing past bij de activiteiten.”

Voor een actief lerende organisatie is investeren in een organisatiestructuur en -cultuur, waarin de leiding ontvankelijk is voor kritische signalen van medewerkers, een voorwaarde. “Het is belangrijk dat organisaties vrije communicatie over veiligheidsrisico’s stimuleren om een breed veiligheidsbewustzijn te realiseren. Benut incidenten en ongevallen om van te leren, zorg voor capaciteit om incidenten en ongevallen op een objectieve en onafhankelijke manier te evalueren, daar verbeterpunten uit te selecteren en die te implementeren.”

> LEES OOK: Oorzaken vind je niet

Een ander voorbeeld is een dodelijk ongeval door vallende steigerdelen in Den Haag in 2016. De centrale les daar was dat omgevingsveiligheid bij werkzaamheden in het publieke domein beter in de opdrachtverstrekking moet worden vastgelegd. Net als bij het hijsongeval in Alphen was omgevingsveiligheid bij die werkzaamheden geen onderdeel van de gunningscriteria. Bij het ongeval vielen tralieliggers tot twee keer verder uit de hijskraan dan waar de beleidsregels rekening mee hielden. Bij de afstemming keken noch de bouwer noch de gemeente naar de risico’s van vallend materiaal vanaf de bouwplaats.”

Aanbevelingen OVV op beleid, inspectie en handhaving

De Onderzoeksraad heeft in de afgelopen jaren regelmatig aanbevelingen gedaan voor beleid, inspectie en handhaving om de veiligheid te verbeteren. Aanbevelingen waarmee zowel het bedrijfsleven als de regulerende overheid aan de slag kunnen. Willeboordse: “Na het hijsongeval in Alphen aan den Rijn bijvoorbeeld. Toen heeft de raad de minister voor Wonen en Rijksdienst aanbevolen om omgevingsveiligheid als gunningscriterium op te nemen in aanbestedingsprocedures voor bouwprojecten in stedelijk gebied. En om dit ook in contracten te reguleren.”

> LEES OOK: De risico’s van hijsen in hartje stad

“Een andere aanbeveling was om één centrale partij aan te wijzen met regie over het gehele bouwproces. En een aanbeveling aan de gemeenten is om hun zorg voor de omgeving van bouwwerkzaamheden actiever inhoud te geven bij het verlenen van de omgevingsvergunning.”

Maar primair ligt de bal bij de bedrijven en organisaties die activiteiten ontplooien die risico’s kunnen opleveren, stelt Willeboordse. “Het is allereerst hun taak om te zorgen voor veiligheid van de omgeving en van hun personeel. De overheid heeft ook een verantwoordelijkheid voor toezicht en handhaving, maar bedrijven kunnen zich niet verschuilen achter wet- en regelgeving of gebrekkig toezicht.”

Reageer op dit artikel