nieuws

Just culture voor melden zonder angst

Veilig werken

Veel organisaties worstelen met het probleem dat werknemers onvoldoende rapporteren en niet actief willen meewerken aan ongevalsanalyses. TU Delft en Universiteit Leiden onderzoeken factoren die bepalend zijn voor een just culture. Hoe zo’n just culture kan bijdragen aan meer veiligheid, daarop is Jop Groeneweg op 18 januari gepromoveerd aan de TU Delft.

Just culture voor melden zonder angst

Voor het verbeteren van de veiligheid is het essentieel dat medewerkers tekortkomingen en eventuele verbeterpunten kunnen signaleren en vrijuit bediscussiëren zonder angst voor negatieve consequenties. Helaas blijkt in de praktijk dat dit niet altijd goed mogelijk is. Want zelfs op opbouwende kritiek volgt niet altijd een positieve reactie.

In gezonde organisaties moet een just culture heersen

Een werknemer zal zich na zo’n negatieve ervaring wel twee keer bedenken voordat hij nogmaals iets meldt. Zelfs bij ongevalsonderzoeken laten medewerkers niet altijd het achterste van hun tong zien, uit angst voor eventuele negatieve consequenties.

De negatieve sfeer van de blame culture kan leiden tot frustratie en zelfs verhoogd ziekteverzuim

Dit kan leiden tot een sfeer in de organisatie waarin gebrek aan openheid de gewenste verbetering van veiligheid blokkeert: de blame culture. Daarnaast kan deze negatieve sfeer leiden tot frustratie en zelfs verhoogd ziekteverzuim bij werknemers die zich niet gehoord en gewaardeerd voelen. Daarom moet er in een gezonde organisatie een just culture heersen.

De TU Delft en de Universiteit Leiden doen samen onderzoek naar de factoren die bijdragen aan een just culture. En naar hoe die just culture weer kan bijdragen aan een verdere verbetering van de veiligheid.

Ongevallen zijn vaak varianten op eerdere incidenten

Veiligheid is het doel en eindresultaat van de optimale beheersing van alle bedrijfsprocessen. Voor het verminderen van het aantal ongevallen is het noodzakelijk de processen in kaart te brengen en waar mogelijk te verbeteren. Leren van incidenten en afwijkingen blijkt een succesvolle manier te zijn om de kwaliteit van processen te verbeteren. Het is daarmee een van de belangrijkste pijlers van verbetering van de veiligheid in organisaties. Veel ongevallen zijn niet nieuw, maar varianten op eerdere incidenten. Dat roept de vraag op: waarom is daar onvoldoende van geleerd?

> LEES OOK: Van deze top 5 arbeidsongevallen kunt u wat leren

Veel knelpunten mogelijk in gecompliceerd leerproces

Effectief leren blijkt geen eenvoudige zaak. Het is een gecompliceerd en daardoor kwetsbaar proces, dat loopt via rapporteren en registreren van oorzaak en effect van incidenten en afwijkingen, analyseren, conclusies trekken, interventies opstellen en invoeren tot en met het meten van de resultaten van de getroffen maatregelen. In dat hele leerproces kunnen knelpunten zitten.

Van kleinere incidenten leren levert veel winst op

Het meest cruciale knelpunt is natuurlijk als er niet wordt gemeld of er niets met de melding wordt gedaan. Ernstige incidenten worden wel gemeld. Maar juist leren van kleinere incidenten levert veel winst op. Want analyses van kleinere incidenten kunnen latente tekortkomingen aan het licht brengen en daarmee als basis dienen voor maatregelen om grote incidenten te voorkomen.

Na rapporten moeten voorgeschreven stappen volgen

Wie na een melding ‘Dank u wel, maar liever niet’ te horen krijgt, zal niet snel nog een keer melden

Veel organisaties hebben een systeem om (bijna-)ongevallen te melden. Hoewel bij diverse organisaties het aantal meldingen soms in de duizenden loopt, heeft dit niet altijd geleid tot een aanzienlijke verbetering van de veiligheid. De voorgeschreven stappen in het leerproces na ‘rapporteren’ moeten natuurlijk wel worden gevolgd. En dat blijkt voor veel bedrijven met al die duizenden meldingen een onmogelijke eis.

 

Geen incidentanalyse om ‘schuldige te laten hangen’

Ook in de analysefase van het leerproces kunnen knelpunten optreden. Graaft men bijvoorbeeld wel diep genoeg om de oorzaken op systeemniveau te achterhalen? Wie na een melding ‘Dank u, maar liever niet’ te horen krijgt, zal niet snel nog een keer melden. Als de incidentanalyse louter is gericht op ‘de schuldige die moet hangen’, zal dat de bereidheid van de betrokkenen om volledige openheid van zaken te geven zeker niet bevorderen.

> LEES OOK: Fouten volgens een format met CRM

De drie benaderingen van just culture

  1. ‘Het volgen van een flowchart’. Er zijn veel beslisbomen in omloop waarin de relatie tussen de achtergrond van de fout, de mate waarin het individu hiervoor verantwoordelijk kan worden gehouden en de zwaarte van de daaruit volgende consequenties centraal staat.
  2. Eerlijk en met compassie omgaan met de betrokkenen van een ongeval. Betrokkenen zijn vaak zelf ook diep getroffen door wat er is gebeurd (second victim). De vraag is of hier in het onderzoeksproces wel voldoende rekening mee wordt gehouden. Niet het vinden van een schuldige, maar het maximaal leren van het incident staat voorop. Deze benadering paste men als eerste succesvol toe in de luchtvaart.
  3. Een werkomgeving creëren waarin werknemers elke afwijking van de gewenste manier van werken zonder enige vrees voor negatieve consequenties durven te melden. In nauwe zin gaat het om veiligheidsgerelateerde afwijkingen, in de ruimere zin om iedere afwijking van het gewenste proces.

Geen overeenstemming over wat just culture is

Hoewel Jim Reason al in de jaren 90 het begrip just culture introduceerde, wordt er pas recentelijk de nodige aandacht aan besteed en het grote belang van ingezien. Veel organisaties streven nu naar een ‘just culture’ om het leren van incidenten te stimuleren. Hierbij blijkt echter dat geen overeenstemming bestaat over wat een ‘‘just culture’ eigenlijk is.

Drie stromingen in benaderingen just culture

De veelheid aan verschillende benaderingen laat zich ruwweg samenvatten in drie stromingen (zie ook het kader):

  1. een flowchart volgen om duidelijkheid te geven over de consequenties voor de betrokkenen;
  2. erkennen dat betrokkenen bij een incident zelf ook emotioneel geraakt zijn en dus steun nodig hebben;
  3. een psychologisch veilige omgeving creëren waarin medewerkers het gevoel hebben te worden gehoord en gewaardeerd.

Er blijkt geen overeenstemming te bestaan over wat just culture eigenlijk is

De eerste benadering blijkt geen eenduidig positief effect op de veiligheid te hebben. De tweede benadering heeft in ieder geval een positief effect gehad op de manier waarop er met betrokkenen wordt omgegaan na een incident. De derde benadering is ‘ongevalsonafhankelijk’ (proactief).

Stimuleren van veilige omgeving door bespreking afwijkingen

De laatste benadering richt zich op het stimuleren van een veilige omgeving, waarin betrokkenen intensief streven naar bespreking van alle afwijkingen van de gewenste manier van werken. Deze aanpak staat de laatste tijd vooral in de aandacht; met name de zorg neemt hierin het voortouw. Er is echter nog veel onduidelijkheid over hoe in die derde benadering een just culture kan worden bevorderd.

> LEES OOK: Grensoverschrijdend gedrag melden bij Defensie? Beter van niet

Kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar just culture

Voor het evidence-based stimuleren van een just culture is daarom kwantitatief en kwalitatief onderzoek noodzakelijk. In een samenwerkingsverband tussen de universiteiten van Delft en Leiden deed men daar onderzoek naar.

Relatie angst consequenties – incidenten melden

Dit gebeurde door het uitsturen van vragenlijsten naar ruim 4.000 respondenten. Met een selectie uit de respondenten hield men vervolgens semi-gestructureerd interviews om inzicht te krijgen in de achtergronden van de resultaten.

Een conclusie van het onderzoek was dat er inderdaad een relatie is tussen de mate waarin medewerkers in een organisatie het gevoel hebben bang te moeten zijn voor de consequenties van het maken van fouten en de mate waarin ze incidenten melden.

just culture

Relatie leiderschapsstijl – openheid medewerkers

Daarnaast bevatten de enquêtes een reeks vragenlijsten van constructen. Die zouden op basis van literatuuronderzoek inzicht kunnen verschaffen in wat de belangrijkste knoppen zijn waaraan organisaties kunnen draaien om een ‘just culture’ te bevorderen. Denk daarbij aan leiderschapsstijl, openheid en het ervaren van ‘psychologische veiligheid’.

De onderzoekers vonden relaties tussen leiderschapsstijl en de openheid van medewerkers en hun vertrouwen op een eerlijke behandeling.

> LEES OOK: ‘De werknemer is te vaak het haasje’

Transactionele en transformationele leiderschapsstijl

De onderzoekers vonden relaties tussen leiderschapsstijl en de openheid van medewerkers

In organisaties met een zogenoemde transactionele leiderschapsstijl gaat de leiding ervan uit dat zij medewerkers alleen kan motiveren door belonen en straffen. Hierbij staat het eigenbelang van leidinggevende en organisatie voorop.
Bij een transformationele leiderschapsstijl probeert de leider een vertrouwensband te creëren met de medewerkers, waardoor de motivatie van zowel de medewerker als de leider groeit. Een transformationele leiderschapsstijl leidt tot meer openheid, meer vertrouwen in de organisatie en een sterker gevoel van een eerlijke behandeling. Dat gevoel leidt op zijn beurt weer tot betrouwbaarder uitkomsten van incidentanalyses en daarmee tot grotere veiligheid in de zorg.

Relatie just culture – psychologische veiligheid

Het sterkste verband vonden de onderzoekers tussen het ervaren van een just culture en ‘psychologische veiligheid’. In organisaties met een hoge mate van psychologische veiligheid voelen werknemers zich geaccepteerd en gewaardeerd. Zij voelen geen angst om zich op welk gebied dan ook uit te spreken of om hulp te vragen. Dit beperkt zich dus niet tot veiligheidsissues, maar betreft alle zaken die een werknemer bezighouden. In zo’n cultuur heerst dan ook een just culture ten aanzien van veiligheid.

> LEES OOK: Veilig echt kwestie van gedrag en cultuur?

Just culture: respect, zorg en waardering voor elkaar

Het onderzoek tot nu toe laat zien dat organisaties zich niet alleen moeten richten op de manier waarop ze met meldingen van (bijna-)incidenten omgaan. Zij moeten vooral een cultuur stimuleren van respect, zorg en waardering voor elkaar. Werknemers leren dan niet zozeer van elkaars meldingen, maar zijn door de sfeer in de groep niet bang iets te melden. Zij voelen zich vrij om in analyses vrijuit hun kijk op de zaak te geven. Door het toegenomen leervermogen komt er meer bruikbare informatie binnen en dit vergroot weer het leervermogen van de organisatie.

> LEES OOK: Dit moet er beter in de bouw, zegt de OVV

Volgende stappen: vervolgonderzoeken en proeftuinen

Inmiddels zijn er alweer vervolgonderzoeken van start gegaan. Ook worden er samen met een aantal partijen zoals het LUMC zogeheten ‘proeftuinen’ georganiseerd om interventies te ontwikkelen die een just culture kunnen bevorderen. Opvallend genoeg zijn het op dit moment vooral ziekenhuizen die bij dit onderzoek het voortouw nemen.

Overeenkomsten problematiek tussen zorg en industrie

Een deel van de problematiek rond de verbetering van het leerproces in de zorg blijkt overeen te komen met de problemen in de industrie. Daarnaast heeft de zorg ook eigen kenmerken: zo is bijvoorbeeld de complexiteit van veel processen groot. De manier waarop de zorg hiermee omgaat kan nuttige lessen opleveren voor een eveneens almaar complexer wordende industrie.

> TIP: DOWNLOAD GRATIS de whitepaper Veilig leiderschap met risicoleiderschap van Martin van Staveren. Van Staveren geeft hierover ook een college tijdens de Nyenrode collegereeks Nieuwe perspectieven op veiligheid.

Stimuleren onderlinge kennisuitwisseling onontkoombaar

Op grond daarvan is het faciliteren en stimuleren van onderlinge kennisuitwisseling, met name op het gebied van het aanpakken van de just culture, onontkoombaar. De zorg speelt hierin duidelijk een leidende rol.

Het ligt dan ook in de lijn der verwachtingen dat over een paar jaar de industrie de in de zorg ontwikkelde methodes gaat overnemen. Op die manier zal een veiliger zorg niet alleen tot minder onbedoelde schade aan patiënten leiden, maar zeker ook tot een veiliger industrie en grotere arbeidsvreugde bij alle werkenden daarin.

Jop Groeneweg | hoogleraar ‘Safety assurance in health care’ aan de TU Delft en onderzoeker aan de Universiteit Leiden en bij TNO. 

 

TIP: Jop Groeneweg verzorgt op 27 november 2019 een college over just culture tijdens de Nyenrode collegereeks Nieuwe perspectieven op veiligheid

 

 

Reageer op dit artikel