nieuws

‘Leiders moeten leren van onderzoek naar voorvallen’

Veilig werken

De ramp met de MH17, uit de hand gelopen vreugdevuren op het Scheveningse strand en honderden overboord geslagen containers in de Waddenzee. De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet onderzoek naar oorzaken en gevolgen van deze en andere gebeurtenissen. Met als doel dat de buitenwereld ervan kan leren. Waarbij een belangrijke taak is weggelegd voor leiders. “Zij maken de keuzes en zij moeten zich realiseren wat de consequenties ervan zijn.”

‘Leiders moeten leren van onderzoek naar voorvallen’

Krijgt ons land te maken met een ramp, van welke aard dan ook? Dan is de kans groot dat de Onderzoeksraad een onderzoek start. De raad onderzoekt grote voorvallen, vaak met maatschappelijke impact, om de veiligheid in Nederland te vergroten. Met zijn onderzoeken wil de raad het lerend vermogen aanspreken van sectoren, zodat rampen in de toekomst uit kunnen blijven.

Onderzoek OVV om leiders te laten leren van feiten

“Het hoofddoel van de Onderzoeksraad voor Veiligheid is dat de samenleving leert van voorvallen”, zegt Erwin Medendorp, onderzoeksmanager bij de raad. Hij houdt zich bezig met alle facetten van voorvallen: van onderzoek tot preventie en de financiële afhandeling ervan. “Doordat wij beschrijven wat er is gebeurd, kunnen we een soort ‘closure’ bieden, een einde aan een ingewikkelde periode. Kijk bijvoorbeeld naar ons onderzoek naar de ramp met de MH17. We hebben daar geen schuldige aangewezen, maar we hebben wel beschreven wat er is gebeurd. Wij richten ons op de feiten en lessen die eruit te trekken zijn. We veroordelen nooit, daar zijn rechters voor.”

> LEES OOK: Dit doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Partijen mobiliseren die helpen om hun sector te veranderen

We richten ons op feiten en lessen; we veroordelen nooit, daar zijn rechters voor

Leren doen mensen op heel verschillende manieren, zegt Medendorp. “Mensen die direct betrokken zijn bij een voorval, zullen er alles aan doen om zoiets nooit meer mee te maken. Mensen die wat verder van een voorval af staan, moeten het doen met ons rapport. We hopen met onze aanbevelingen partijen te mobiliseren waarvan we denken dat ze daadwerkelijk een verandering in een sector teweeg kunnen brengen. Vaak zijn dat mensen binnen een sector die affiniteit hebben met het onderwerp en die gedreven zijn hun werk veiliger te maken.”

> LEES OOK: Informeel leiderschap, dit doet het voor veilig gedrag

Van zijn kant doet de Onderzoeksraad er veel aan de rapporten te laten landen. Bijvoorbeeld door goed leesbare teksten te schrijven, die ook niet-ingewijden kunnen begrijpen. “In de bijlagen zetten we dan heel veel informatie voor de deskundigen. Daarnaast geven we presentaties en gaan we in gesprek met bedrijven en vakverenigingen. In mijn werk ben ik eigenlijk voortdurend met stakeholders in gesprek.”

Stilstaan bij veiligheid en risico’s voorkomen is taak voor leiders

Bewust stilstaan bij veiligheid en het voorkomen van risico’s is een taak voor leiders. “Alle lagen van een organisatie moeten zich bewust zijn van de eigen bijdrage aan de veiligheid”, stelt Medendorp. “Bij arboveiligheid is het evident dat medewerkers zelf gevaar op de werkvloer willen voorkomen. Maar als het gaat om constructieve veiligheid, dan hebben diezelfde medewerkers het overzicht niet. Zij kunnen niet overzien hoe veilig een bouwlocatie of een installatie is. Je moet er maar vanuit gaan dat alles goed geregeld is. Met onze rapporten willen we daarom bestuurders en leiders aanspreken, zij hebben overzicht en zullen in hun organisatie het snelst veranderingen kunnen realiseren.”

> LEES OOK: Veilig leiderschap vormgeven met risicoleiderschap

Leiders moeten leren van onderzoek, stelt de OVV

Op 27 mei 2017 is een parkeergarage in aanbouw vlak bij Eindhoven Airport gedeeltelijk ingestort. Hierbij zijn geen gewonden gevallen. De parkeergarage was bijna gereed voor oplevering. “Veiligheid organiseren is een taak voor leiders.”

Veranderingen maken na onderzoek stelt eisen aan leiderschap

Dit stelt wel wat eisen aan leiderschap. “Leiders zenden soms onbewust dubbele boodschappen uit”, stelt Medendorp. “Elke leidinggevende zal zeggen dat hij veiligheid belangrijk vindt. Maar een leidinggevende die tóch de bouwplaats op loopt zonder een helm of veiligheidsschoenen, geeft het verkeerde signaal af. Practice what you preach, anders volgen mensen je niet na.”

Daarnaast, zegt Medendorp, moet een leider keuzes maken. “Want ook de winst is belangrijk, en ook klanten zijn belangrijk. Dus stel de norm, maak keuzes en realiseer je wat de consequenties daarvan zijn. Veiligheid én winst én klanten kunnen niet allemaal even belangrijk zijn. Als je wilt dat veiligheid eerst komt, zorg dan dat je de risico’s beheerst. Met alleen het naleven van regeltjes ben je er niet, je moet het belang van een gebruiker of medewerker voorop stellen.”

> TIP: Download de whitepaper De kracht van leiderschap

Jaknikkers bevorderen het veiligheidsbeleid niet, dus sta open voor signalen

Een veiligheidsmanagementsysteem kan daar bijvoorbeeld bij helpen, weet de onderzoeksmanager. Zo’n systeem helpt managers het veiligheidsbeleid gestructureerd vorm te geven en bewust aan de slag te gaan met de beheersing van risico’s. “Maar ook: organiseer je eigen tegenspraak. Heb je genoeg mensen om je heen die kritisch durven te zijn? Jaknikkers bevorderen het veiligheidsbeleid niet. Dus sta open voor signalen, leer te luisteren.”

> LEES OOK: Just culture voor melden zonder angst

OVV gaat niet over goed of fout, maar stelt soms wel norm

De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet onderzoek naar feiten, en veroordeelt niet. De raad gaat niet over goed of fout. Soms stelt de raad wel een norm. Bijvoorbeeld bij het onderzoek naar de ramp met de MH17. Medendorp: “Het duurde na de ramp onnodig lang voordat de Nederlandse overheid aan nabestaanden duidelijkheid kon geven over de slachtoffers. Onvoorstelbaar, want je moet jezelf diverse malen registreren als je een ticket koopt. De Onderzoeksraad vindt dat de overheid in staat moet zijn om nabestaanden binnen 48 uur te laten weten wie er precies in het vliegtuig zat. Dat staat niet in de wet en er is geen norm voor. Wij vinden dat nabestaanden niet onnodig lang in onzekerheid hoeven te verkeren en dat de termijn zo kort mogelijk moet zijn.”

Ook bedrijven, zegt Medendorp, moeten normen stellen. “Als je niet accepteert dat mensen gewond naar huis gaan, moet dat je referentiekader zijn en moet je daarop acteren.”

> LEES OOK: Zo werkt procesveiligheid in de praktijk (casus)

College Erwin Medendorp ‘Leren van incidenten en ongevallen’

Op 29 mei geeft Erwin Medendorp college in de reeks Nieuwe perspectieven, die vakblad Arbo en Nyenrode Business Universiteit samen organiseren. Het leren van incidenten en ongevallen staat dan centraal. Medendorp geeft in zijn college een toelichting op het werk van de Onderzoeksraad. Aan de hand van voorbeelden geeft hij aan wat er fout is gegaan, en welke lessen je daaruit kunt trekken. “Je kunt over sectoren en vakgebieden héén leren”, zegt hij. “Het beheersen van veiligheidsrisico’s is niet veel anders dan bijvoorbeeld financieel risicomanagement. De werkwijze en methodieken komen overeen, maar de risico’s zijn wel anders. Bij veiligheid gaat het niet om geld, maar om mensenlevens. Openheid en eerlijkheid zijn in beide gevallen belangrijk. Pas als je risico’s durft te benoemen, of het nu veiligheidsrisico’s zijn of financiële risico’s, kun je ze goed inschatten.”

Tekst | Lydia Lijkendijk

 

> TIP: Erwin Medendorp verzorgt een college over het leren van incidenten en ongevallen tijdens de Nyenrode collegereeks Nieuwe perspectieven op veiligheid

Leiders moeten leren van onderzoek, stelt de OVV

Reageer op dit artikel