nieuws

Ongevallen voorkomen: blijven leren en kennis verzamelen

Veilig werken

Om de veiligheid in organisaties continu te kunnen verbeteren is het belangrijk om te blijven leren en kennis te verzamelen. Onderzoek speelt daarin een cruciale rol, zeker als de gewenste verbetering al enige tijd stokt. Maar dat gaat niet vanzelf, zo werd duidelijk in de workshop over leren en aanspreken op de eerste dag van het NVVK Veiligheidscongres 2019.

Ongevallen voorkomen: blijven leren en kennis verzamelen

Nadat het ochtendprogramma van het NVVKVeiligheidscongres 2019 had uitgewezen dat 79% van de aanwezigen een man is van zo’n 53 jaar oud, was het een verrassing dat deze workshop over leren en aanspreken door drie vrouwen werd geleid. Als er iets is wat in 2025 anders moet is het wel de diversiteit van onze beroepsgroep, om de aansluiting met de maatschappij niet te verliezen. Die aansluiting was er nu wel, met drie verhalen uit de praktijk over blijven leren: leren als organisatie, impliciet leren en leren van calamiteiten. Dat waren de hoofdthema’s.

Leren als organisatie; de dubbele veiligheidsdriehoek

Yvonne Langen, adviseur op het gebied van veiligheidscultuurprogramma’s was de eerste spreker. Op basis van onderzoek en ervaring heeft ze drie belangrijke succesfactoren gedestilleerd: managementcommitment, structuur en medewerkersbetrokkenheid. Als een van die factoren niet goed werkt, wordt de implementatie van een veiligheidsprogramma moeilijk, zo vertelt Langen. Dan gaat iedereen langzamerhand zijn oude gedrag weer vertonen en glijdt het veiligheidsniveau onder de norm. Met mogelijke ongevallen en schade tot gevolg.

Safetyhero, de safetychampion en de safetybuddy

Om die uitdoving te voorkomen moet je veiligheidsprogramma’s structureel aanpakken. Langen gebruikt daarvoor de dubbele veiligheidsdriehoek. De eerste driehoek beschrijft de drie rollen die een team zou moeten hebben: de safetyhero, de safetychampion en de safetybuddy. De safetyhero is de teamleider. Hij is er verantwoordelijk voor dat het team veilig werkt, dat mensen weten wat ze moeten doen en hoe ze dat moeten doen. De safetychampion is de veiligheidsambassadeur. Hij zorgt voor de inhoudelijke advisering rondom veiligheid en straalt als het ware veiligheid uit. De safetybuddy is de trainer van nieuwe medewerkers. Zijn rol is het om de nieuwelingen in te wijden in de veiligheidsgeheimen van hun werkplek.

>LEES OOK: Van deze top 5 arbeidsongevallen kunt u wat leren

Hard en soft skills

Maar voor elke rol zijn specifieke competenties vereist, zowel hard skills als soft skills. Die competenties komen uit de tweede veiligheidsdriehoek en bestaat uit de vakgebieden die de hard en soft skills moeten voeden: veiligheidskunde, verandermanagement en psychologie. Vanuit de zaal werd gevraagd in hoeverre de dubbele driehoek de succesfactoren faciliteert. Langen gaf toe dat het commitment van het management er niet automatisch mee geregeld is. Daar zijn aanvullende activiteiten voor nodig. Structuur en betrokkenheid van medewerkers worden wel goed ondersteund met de driehoeken. Hoewel het daarna nog niet vanzelf gaat. Je zal er tijd en kennis moeten blijven instoppen.

Als de verbetering stokt; onderzoek naar impliciet leren

‘Je leert meer dan je weet’, dat is de originele titel van de lezing door Julia Burggraaf. Maar omdat haar onderwerp impliciet leren is, veranderde ze die uiteindelijk naar ‘je leert meer dan je lief is’. Julia is werkzaam bij ProRail en promovendus aan de universiteit van Delft. Zij onderzoekt hoe het komt dat er op zeker moment een halt komt aan de daling van het aantal ongevallen in organisaties. Wat gebeurt er onder de oppervlakte wat niet direct meetbaar is? Dat is impliciet leren.

Automatisch gedrag

Als mensen bepaalde standaardhandelingen maar vaak genoeg herhalen, ontstaat er een vorm van automatisch gedrag. Een schema. Bepaalde stimuli uit de omgeving zullen bij voldoende ervaring dat gedrag direct activeren, zonder dat je er bewust van bent. Je doet het gewoon. Normaal gesproken is dat geen probleem. Echter, in sommige gevallen kan die automatische herkenning falen en wordt het verkeerde schema geactiveerd. Je doet dan iets anders dan eigenlijk de bedoeling is, en dat kan tot gevaarlijke situaties of zelfs ongevallen leiden.

>LEES OOK: ProRail publiceert onderzoek spoorincidenten

Verkeerde schema’s activeren

Burggraaf doet onderzoek bij ProRail naar situaties waarbij omgevingsfactoren, zoals seinlichten, verkeerde schema’s kunnen activeren bij machinisten. Daarbij zijn expliciete data van groot belang om die omgevingsfactoren goed in kaart te brengen. Hoe duidelijker die omgevingsfactoren zijn, hoe kleiner de kans is op activering van de verkeerde schema’s. En dat kan een gestokte veiligheidsverbetering mogelijk weer in beweging krijgen.

Leren van fouten; calamiteiten in ziekenhuizen

De laatste voordracht was van Kelly Bos, arts in opleiding en promovendus aan de VU. Zij doet onderzoek naar calamiteiten in ziekenhuizen: niet beoogde of onverwachte gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt kan leiden. Dat dit geen klein probleem is bewijzen de cijfers die ze presenteert: de potentieel vermijdbare sterfte in de periode 2012 – 2016 bedraagt 1000 mensen per jaar. Als percentage van drie miljoen medische handelingen per jaar misschien niet veel, maar als absoluut getal natuurlijk wel.

Verbetermaatregelen die niet helpen

Ziekenhuizen doen daarom onderzoek naar de mogelijke maatregelen om het aantal en de ernst van calamiteiten te verkleinen. Hoe kun je leren van fouten? Bos is vooral geïnteresseerd in de kwaliteit van verbetervoorstellen. Ze ontdekt dat er nogal wat verbeteringen worden opgesteld na calamiteiten die vrijwel niets bijdragen aan het voorkomen van een nieuw ongeval. Daarom formuleerde ze een tweetal voorwaarden aan verbetermaatregelen:
– Het doel moet duidelijk zijn en de voorgestelde maatregel moet specifiek beschrijven wat er aangepast, vervangen of veranderd wordt;
– De maatregel moet de kans op het optreden van de ongewenste gebeurtenis verkleinen of de gevolgen van het optreden van de ongewenste gebeurtenis verminderen.

>LEES OOK: Afkijken is het nieuwe aanleren

Kennis blijven verbeteren

Dat blijkt in de praktijk nog niet zo eenvoudig, vertelt Bos. Daarmee is gelijk ook de rode draad van de drie verhalen benoemd. Er zijn heel veel aspecten van belang om te leren van fouten en ongevallen en de organisatie te verbeteren. Oplossingen die geruime tijd succesvol zijn, kunnen opeens niet meer werken en het is niet altijd duidelijk waarom dat zo is. Onderzoek is daarom belangrijk. Er is structureel behoefte aan nieuwe kennis om te blijven verbeteren. En je zal er tijd en energie in moeten blijven stoppen. Niets gaat vanzelf. Dat is wel de algemene conclusie van deze workshop tijdens het congres.

TIP:  Download de whitepaper Gedrag en veiligheid

Auteur: Ed Oomes

Reageer op dit artikel