Bij een waterzuiveringsinstallatie willen werknemers samen met twee externe experts een biogasleiding reinigen. Die leiding loopt tussen de energiehal en de waterzuiveringsunit. Door vervuiling is de weerstand in de leiding groot. Daarom blazen ze vanaf de kant van de energiehal onder hoge druk een kunststof prop met een diameter van 20 centimeter door de leiding.

De biogasleiding is circa 1500 meter lang en heeft een diameter van 20 centimeter. Bij de schoonmaak gebruiken de medewerkers een flexibele rubberen slang met een diameter van 10 centimeter. Bij de energiehal duwen ze twee proppen in de leiding en koppelen slangen van compressoren aan de leiding.

Voorbereidend werk aan andere kant biogasleiding

Tegelijkertijd verrichten twee werknemers bij de waterzuiveringsunit enkele voorbereidende werkzaamheden. Daarbij monteren zij aan die zijde van de biogasleiding een kort bochtstuk met een diameter van 10 centimeter aan de vaste leiding. Vervolgens bevestigen zij met een snelkoppeling hieraan de flexibele rubberen slang. Verder hangen ze het andere uiteinde van deze slang, met daaraan een stalen koppeling, in een open container om het afvalwater op te vangen. Daarna maken ze deze slang met kunststof touw vast aan de container. Ten slotte zetten zij de leiding onder hoge druk (5 bar).

> LEES OOK: Slechte veiligheidslaarzen maken meer kapot dan je lief is

Koppelstuk losgeraakte slang raakt hoofd slachtoffer

Nadat er een grote hoeveelheid water met smurrie in de container is gestroomd, komt er ineens geen water meer uit de slang. Eén van de werknemers hoort een sissend geluid komen uit de flens bij de biogasleiding. Daarop klimt hij op een ladder en onderzoekt de flens. Hij ziet hierbij dat één van de acht moeren van de flens door de druk van de leiding is vervormd. Uit die plek stroomt water.

Op hetzelfde moment hoort hij een knal, waarop hij door de slang van de ladder wordt geslagen. De wild kronkelende slang raakt hem diverse malen. Hij weet zichzelf uiteindelijk achter een gebouwtje in veiligheid te brengen, belt naar de andere kant en laat de druk van de slang afhalen. Als hij vanachter het gebouwtje vandaan komt, treft hij zijn collega op de grond met een grote hoofdwond.

Twee andere medewerkers zagen vanuit de kantine het koppelstuk van de losgeraakte slang het hoofd van het slachtoffer raken. De man wordt per traumahelikopter naar het ziekenhuis vervoerd en overlijdt later. Hij laat een vrouw en drie kinderen achter.

Prop zat klem, waardoor zich hoge druk opbouwde

Uit het onderzoek bleek dat de leiding onder een druk van ongeveer 5 bar was gezet om de prop in de leiding te kunnen persen. De prop kwam klem te zitten voor het bochtstuk waarop de flexibele rubberen slang was aangesloten. Hierdoor bouwde zich in de leiding zeer hoge druk op. De prop kwam vrij toen die door het bochtstuk en de slang werd geperst. Door de onverwachte drukexplosie brak het touw en sloeg de slangkoppeling los.

Deze aspecten hadden aan de orde moeten komen

De werkdruk van de slang was 0.2 bar, de maximale toegestane druk 0.25 bar. Hoe de betrokkenen tot het besluit waren gekomen om op de leiding en de slang een druk van 5 bar te zetten, konden ze niet verklaren. Bij een deugdelijke analyse van de werkzaamheden en de mogelijke gevaren waren de volgende aspecten vast aan de orde gekomen.

Wat zijn de consequenties van een druk van 5 bar op de slang en hoe moest men hiermee omgaan? Kon het ook met veel minder dan 5 bar druk? Was deze wijze van schoonmaken van de biogasleiding met hoge druk de enige mogelijkheid of was er wellicht nog een andere aanpak?
In plaats van de slang hadden de medewerkers een vaste leiding moeten gebruiken om het afvoerwater weg te krijgen. Het vastmaken van de slang met een touw was provisorisch werk. Beter hadden de medewerkers spanbanden kunnen gebruiken.
Er was geen duidelijke taakverdeling en evenmin was duidelijk wat te doen als er iets fout zou gaan.
Er was een ’Arbo- en milieuwerkvergunning’ afgegeven met enkel twee telefoonnummers erop. Die vergunning leek dus meer een formaliteit.

> LEES OOK: Zo vergeet u niets in de RI&E

Het bedrijf betaalde een boete van 22.500 euro

In overleg met de officier van justitie besluiten partijen het ongeval in het bestuursrecht af te handelen in plaats van in het economisch strafrecht. Daartoe komt artikel 7.4 lid 3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit in het boeterapport te staan: het arbeidsmiddel was niet zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en werd niet zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis kon voordoen zoveel mogelijk was voorkomen. Het bedrijf betaalde een boete van 22.500 euro.

Auteur | Ehsan Kermani

> Lees de volgende aflevering van Ongeval in onze nieuwsbrief!

> TIP: Arbeid en gezondheid