Besloten ruimte

De feitelijke toedracht van het ongeval was simpel. Tijdens het lassen stapte de lasser op een drukopnemer in de tank, waardoor koolzuur onder druk van 2,3 bar de tank werd ingeblazen. Maar bij dit ongeval ging verder zo'n beetje alles mis wat er maar mis kon gaan. Dat begon al bij het nemen van veiligheidsmaatregelen vooraf. De risico's van het werken in een besloten ruimte en de communicatie- en reddingsprocedures zijn niet met de lasser besproken. Omdat het slachtoffer alleen Frans sprak, verliep de communicatie tijdens de werkzaamheden en de reddingsoperatie moeilijk. De lasser had de in het Nederlands opgestelde 'Werkvergunning besloten ruimten' en het 'Reglement contractors' van de melkfabriek niet gelezen en ondertekend, omdat hij de taal niet machtig was. Koolzuuren zuurstofdetectieapparatuur werd niet gebruikt, terwijl ademhalingsbescherming niet voorhanden was. Ook reddingsapparatuur ontbrak. Het slachtoffer was via een onstabiele ladder op de tank geklommen. Hij beschikte niet over afdaalapparatuur. Tegen de veiligheidsvoorschriften in hadden de werknemers van de melkfabriek de installatie niet druk- en spanningsloos gemaakt, opdat ze na afloop van de reparatie makkelijker zouden kunnen schoonmaken.