artikel

Geen maskers maar puntafzuiging

Wetgeving

Hoe groot het risico moet worden ingeschat, daarover lopen de meningen uiteen. Maar alle experts zijn het erover eens dat de gebruikelijke afzuiging in een operatiekamer (het zogenoemde ventilatievoud) niet afdoende is. Voor een goed begrip: in de VS is het wettelijk verplichte ventilatievoud minimaal vijftien per uur, in het Verenigd Koninkrijk, net als in Nederland, minimaal twintig. Dit betekent dat de volledige luchtinhoud van de operatiekamer in een uur minstens twintig keer ververst moet zijn. Dit lijkt misschien voldoende. Meerdere goede onderzoeken hebben de samenstelling en de hoeveelheid rook gemeten ter hoogte van de mond van de operateur. Bij al die onderzoeken liggen de concentraties meestal net iets onder de MAC-waarden. Echter, het probleem is dat er ook waarden worden gemeten voor stoffen waarvoor in Nederland geen veilige blootstellingsgrens is bepaald. Wettelijk is vastgesteld dat dan elke blootstelling moet worden vermeden.

 

Bovendien blijven bestanddelen alleen onder de MAC-waarden omdat de verschillende onderzoekers niet werken met de zogenaamde additieregel. Die zegt dat ‘indien afzonderlijke componenten in een mengsel dezelfde toxische werking op eenzelfde orgaansysteem uitoefenen, toetsing van de blootstelling aan de voor elk van die stoffen geldende grenswaarden als volgt wordt uitgevoerd: de som van alle afzonderlijke blootstellingsconcentraties, als fractie van de afzonderlijke grens- of MAC-waarden, moet kleiner zijn dan een’.

 

Of die regel in genoemde buitenlanden al dan niet bestaat, is de auteur niet bekend. Maar als de resultaten uit de buitenlandse onderzoeken voor de Nederlandse situatie worden beoordeeld, ontstaat het volgende consistente beeld:

 

• er komen gassen vrij waarvan geen grenswaarde is vastgesteld;

 

• die gassen blijven per bestanddeel wellicht nog onder de toegestane MAC-waarde, maar als ze als gasmengsel worden beschouwd en met de additieregel worden beoordeeld, komen ze er ook boven;

 

• er komen deeltjes vrij die zeer aannemelijk verantwoordelijk zijn voor gezondheidsschade, waaronder irreversibele respiratoire aandoeningen;

 

• er komen aerosolen vrij die waarschijnlijk verantwoordelijk zijn (als transmitter) voor het overbrengen van biologische agentia, als virussen en bacterien (onder andere van het HIV-virus is dit aangetoond).

 

Uit de literatuur wordt duidelijk dat alleen gezichtsmaskers volgens de EN 149:2001 norm voldoen, de zogenoemde FFP2- of FFP3-stofmaskers. Dit vanwege de beperkte grootte van de vrijkomende deeltjes.

 

Maar door de manier waarop de Arbowet de beschermende maatregelen rangschikt, heeft een persoonlijk beschermingsmiddel als dit de laagste prioriteit.

 

Bovendien is een beperking van dit masker dat het wel deeltjes tegenhoudt, maar geen rookgassen.

 

Die moeten aan de bron worden afgezogen, liefst binnen ongeveer twee centimeter van de plaats waar de rook wordt gevormd. Bij kleine ingrepen, waar weinig rook of bloed bij vrijkomt, volstaan mogelijk bestaande afzuigsystemen. Die bestaan uit een vacuumsysteem ‘uit de muur’, bedoeld voor directe afzuiging van bloed en (spoel)vloeistof.

 

Bij ingrepen waar grotere hoeveelheden rookgassen worden geproduceerd is de afzuigcapaciteit echter te klein. Bovendien zorgt de functie van afzuiger van vloeistof ervoor, dat op piekmomenten het systeem geen gassen kan wegzuigen.

 

Daarom is alleen puntafzuiging – afzuiging vlakbij de bron – een adequaat middel om personeel tegen risico’s te beschermen. Een separate afzuigunit voor rookgassen heeft een eigen aggregaat, waardoor een hoge zuigende flow is te bereiken. Meestal bevat een systeem drie verschillende filters (prefilter, koolstoffilter en ULPA-filter). Door middel van een clipje kan een zuigmondje aan het gereedschap van de chirurg worden bevestigd.

 

In de afgelopen jaren zijn we anders gaan denken over het roken van tabak, en de bescherming van mensen die daar last van hebben. Daarom heeft de wetgever het roken aan banden gelegd, met name op de werkplek. Bij de beoordeling van chirurgische rookgassen zou dezelfde gedachtenlijn op zijn plaats zijn. De reele gevaren zijn er; de bewijzen worden niet tegengesproken. Technisch gezien is een oplossing mogelijk: door afzuiging van gassen aan de bron is het potentiele gevaar te minimaliseren. Toch hebben medewerkers op de operatiekamer zeer veel moeite hun directies te overtuigen van de noodzaak van deze bescherming. Voor de Arbeidsinspectie bestaat het ‘probleem’ niet eens. En dat terwijl de inspectie in het recente verleden wel uitgebreid heeft gecontroleerd op maatregelen om inademing van narcosegassen door OK-personeel zoveel als mogelijk te voorkomen. Er is zelfs een aparte beleidsregel over. Wordt het niet hoog tijd om aan het in dit artikel geschetste – vergelijkbare – probleem evenveel aandacht te besteden? Voor de bestrijding van chirurgische rookgassen is adequate puntafzuiging de enige in aanmerking komende, redelijke, billijke en betaalbare interventie. Het zou de norm moeten zijn.

 

LITERATUURONDERZOEK

 

In april 2005 vond een literatuursearch plaats in Pubmed, met als zoektermen: diathermy, coagulation, surgical smoke en surgical plume. In eerste instantie werd er geselecteerd op reviews, en als filters werden gebruikt: Engelstalig, humane studies, en vanaf 2000. Dit leverde vijf bruikbare overzichtsartikelen op, met name verhalende reviews en gegevens over fundamenteel onderzoek naar data voor risk-assessment.

 

DISCUSSIE

 

Over de gevaren van blootstelling aan rookgassen op operatiekamers bestaat al minstens tien jaar discussie. Dit komt omdat gassen moeilijk eenvoudig meetbaar zijn, en de hoeveelheid en samenstelling van de rookgassen afhankelijk is van meerdere factoren, waaronder de afstand waarop wordt gemeten, de bereikte hitte en de hoeveelheid en het type weefsel dat wordt bewerkt. Uit onderzoek is evenwel vast komen te staan dat er stoffen vrijkomen met een duidelijk carcinogeen karakter, zoals acrylonitril, formaldehyde, benzeen en tolueen. Met betrekking tot deeltjes die kunnen worden ingeademd, geldt dat er duidelijke aanwijzingen bestaan voor het ontstaan van acute en chronische respiratoire aandoeningen. Ook transmissie van viraal materiaal (waaronder het HIV-virus) als onderdeel van de chirurgische rook is aangetoond.

 

MEER INFO

 

1. Andersen,K.,‘Safe use of lasers in the operating room.What perioperative nurses should know ’,in:AORN Journal ,January 2004, vol.79,no.1:171-188.

 

2. Ball,K.,‘Update for nurse anesthesists.Part 1.The hazards of surgical smoke ’,in:AANA ,J.2001 April;69 (2):125-132.

 

3. Barrett,W.L.,S.M.Garber,‘Surgical smoke: a review of the literature.Is this just a lot of hot air?’,in:Surg Endosc .2003 Jun;17(6): 979-987.

 

4. Scott,E.,A.Beswick en K.Wakefield,‘The hazards of diathermy plume.Part 1.The literature search ’,in:Br J Perioper Nurs.2004 Sep.;14 (9):409-414.

 

5. Scott,E.,A.Beswick en K.Wakefield,‘The hazards of diathermy plume.Part 2.Producing quantified data ’,in:Br J Perioper Nurs. 2004 Oct.;14 (10):454-460.

 

6. Pillinger S.H.,L.Delbridge en D.R.Lewis, ‘Randomized clinical trial of suction versus standard clearance of the diathermy plume ’ in:Br J Surg.2003 Sep;90 (9):1068-1071.

 

7. www.3M.nl

 

8. www.Erbe.nl

 

KOSTEN

 

Ziekenhuizen zijn niet veel meer geld kwijt als ze afzuigunits op OK’s installeren. Ze hoeven dan namelijk geen FFP2-maskers meer aan te schaffen. Zo’n masker kost al gauw tweeenhalve euro per stuk. Vier maskers per persoon per dag, bij vier personen die steriel staan, vormen een totaal van zestien maskers per operatiekamer per dag. Dat betekent een totaal van 80 maskers per week; en 4160 per jaar.

 

De kosten op jaarbasis bedragen dus per operatiekamer € 10.400.

 

Stel daar tegenover een afzuigunit. Die kost ongeveer € 3000. Daar komt nog zo’n € 2000 aan filters bij en dan nog circa 15 euro aan slangen en clipsysteem per procedure.

 

 

De auteur bedankt Paul Smits (Coronel Instituut en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, AMC, UvA) en Rob Scholten (Dutch Cochrane Centre) voor hun kritische bijdrage aan de totstandkoming van dit artikel.

 

 

Reageer op dit artikel