artikel

Ongevallen bij routinewerkzaamheden

Geen categorie

Bij het bewust waarnemen en verwerken van informatie maken we gebruik van ons werkgeheugen. Dat kan gedurende korte tijd gemiddeld zeven brokken informatie tegelijk vasthouden. Die capaciteit is te weinig voor zoiets ingewikkelds als autorijden. Er zijn dan ook nog een paar andere hersendelen actief om het werkgeheugen te ontlasten, met name door de besturing van en controle op routinewerkzaamheden over te nemen.

 

Lieberman spreekt in dit verband over twee systemen: het reflex- en het reflectiesysteem. Alles waar we expert in zijn – autorijden, trappen lopen, vertrouwde werkzaamheden – wordt door het reflexsysteem afgehandeld en alles waar we aandacht aan moeten besteden door het reflectiesysteem. De beperkte capaciteit van het werkgeheugen is de dominante factor bij de taakverdeling tussen beide systemen.

 

In het reflexsysteem maken we vooral gebruik van scripts. Al onze ervaringen worden in het geheugen opgeslagen in de vorm van herinneringen en scripts. Scripts zijn instructies van het type ‘Als A dan B’ en ontstaan vanzelf. Zo hebben we scripts die ons vertellen hoe we de deur van de auto moeten openen, hoe te starten, te stoppen bij rood licht, wanneer te schakelen naar een andere versnelling, enzovoort. We kunnen die scripts niet altijd precies onder woorden brengen. Als we een kamer willen verlaten, kijken we waar de deur zit en zien we meteen wat we moeten doen om daardoor naar buiten te kunnen. Daar komen geen woorden of bewust nadenken bij te pas, want op basis van associaties – dat ziet er uit als een deur – worden de bijpassende handelingen direct in werking gezet op een manier die buiten het bewuste waarnemen en het werkgeheugen om gaat. Daarom kunnen we voor ons vertrouwde werkzaamheden vaak zo moeilijk aan anderen uitleggen.

 

Twee delen van het reflexsysteem maken vaak gebruik van de opgeslagen scripts: de amygdala en de anterior cingulate cortex (ACC). De amygdala is het deel van onze hersenen dat zeer snel toegang heeft tot alle herinneringen die te maken hebben met gevaar of minder leuke dingen. Zij vergelijkt die herinneringen continu met wat ze in onze omgeving waarneemt. Als bijvoorbeeld plotseling een groot voorwerp op u afkomt, geeft de amygdala de opdracht om onmiddellijk weg te duiken. Pas daarna gaat er een signaal naar het werkgeheugen om eens te kijken wat voor voorwerp het is. Als we met wegduiken hadden gewacht tot identificatie had plaatsgevonden, hadden we bijna een halve seconde meer nodig gehad. Het is ook de amygdala die ons bewustzijn soms waarschuwt dat er vermoedelijk iets bedreigends is, met het verzoek om eens goed rond te kijken wat er aan de hand is. Bij het autorijden bijvoorbeeld zorgt de amygdala ervoor dat we scherper opletten in een straat waar we ervaren hebben dat er wel eens kinderen spelen, dan in een straat waar dat zelden of nooit het geval is. De ACC bewaakt bij het uitvoeren van scripts of alles loopt zoals gewoonlijk. Luidt het antwoord daarop nee, dan wordt alsnog het werkgeheugen gewaarschuwd om erbij te komen. Als we met onze gedachten ergens anders naar ons werk zijn gereden en ons bij aankomst verbaasd afvragen hoe we dat hebben gedaan, laat zich dat verklaren doordat de ACC geen aanleiding heeft gezien ons te melden dat iets anders dan gewoonlijk verliep.

 

De amygdala en de ACC zijn er dus beide op gericht het werkgeheugen zo min mogelijk te belasten. Dat is een bijna autonoom proces, dat meestal heel goed verloopt. Maar de ACC is wel eens te gretig bij het overnemen en ontlasten van het reflectiesysteem en daar zit ook de verklaring voor veel fouten en ongevallen bij routinewerkzaamheden. Zolang de ACC alles als normaal beschouwt en de amygdala geen gevaar ziet, gaat de besturing van de werkzaamheden grotendeels buiten ons bewuste waarnemen en denken om. Als we van een trap naar beneden lopen, zijn we in gedachten al klaar voordat we beneden zijn. Zo worden vooral de laatste en een na laatste trede vaak gemist. In het verkeer vinden veel ongevallen plaats vlak voordat men op de bestemming aankomt. Het reflectiesysteem is al met de daar uit te voeren bezigheden actief en het reflexsysteem moet maar zorgen dat ook dat laatste deel van de reis goed verloopt. Als we een routineactiviteit onderbreken door een gesprek of een pauze, bestaat er een goede kans dat we nadien op een andere plek doorgaan dan waar we gebleven waren. Dat is de reden voor veel fouten bij onderhoudsbeurten aan auto’s. Bij onderbrekingen denkt de monteur wel te kunnen onthouden waar hij gebleven was. Probleem is echter dat hij helemaal niet zo bewust bezig is, omdat het werk voor zijn reflectiesysteem al af is, en alleen het reflexsysteem nog volop met de afhandeling bezig is. De monteur moet dan ook iets speciaals doen om nadien op dezelfde plaats door te kunnen gaan.

 

Een andere foutenbron is dat de ACC al snel aanneemt dat iets een bekende situatie is. Dat is de voornaamste verklaring voor veel ongevallen bij mensen met weinig ervaring. Hun ACC denkt een situatie al snel te kennen en te beheersen. Dus nemen zij in de ogen van anderen te nonchalant aan het verkeer deel. Zij hebben nog niet genoeg ervaring opgedaan. Hun ACC vindt dat bijna gelijk aan voldoende is om te handelen alsof de situatie exact gelijk is aan een eerdere situatie. Zo van ‘eerder kon ik met 120 kilometer per uur een bocht door en deze bocht lijkt hetzelfde, dus nu kan het ook’. Daarom zien we mensen bij het klussen risico’s nemen, die veel vakmensen niet durven te lopen. Zo van ‘omdat het werken met een slijpschijf vorige keer goed ging, zal het nu ook wel goed gaan.’ Dat we voorzichtiger worden bij het toenemen van de ervaring, komt omdat het aantal scripts – als A dan B en als A1 dan B1 – fors toeneemt, waardoor zowel de amygdala als de ACC meer vergelijkingsmateriaal heeft. Als het aantal scripts stevig is toegenomen, staan ze als het ware voorgesorteerd tot onze beschikking. We herinneren ons het beste die situaties die we zelf hebben meegemaakt, het vaakst voorkomen of die recent gebeurd zijn en passen daar onze schattingen van de eventuele risico’s op aan. Situaties die we heel zelden aantreffen of alleen van horen zeggen kennen, staan laag op de beschikbaarheidsladder, waardoor de amygdala ze niet meer herkent of er te laat op reageert.

 

Een andere, af en toe heel vervelende eigenschap van de ACC is dat ze ontbrekende informatie ongemerkt aanvult, om op die manier een bekend script in werking te kunnen zetten. Zo graag wil

 

ze het werkgeheugen ontzien. In een op de tien gevallen blijkt bijvoorbeeld een opkomende ploeg in een meetkamer de instrumenten niet echt waar te nemen. De nieuwkomers zijn het wel van plan en beginnen er ook aan, maar als ze er een paar hebben gezien, neemt de ACC al gauw aan dat de andere instrumenten ook aan het al ontdekte bekende patroon voldoen. Dan denken de operators alle instrumenten bekeken te hebben, terwijl dat niet zo is. In simulaties hebben veel piloten met dit fenomeen kennisgemaakt. Dat motiveert ze om stringent checklisten te gebruiken bij het beoordelen van alle apparatuur.

 

Wat de ACC ook doet, is kleine discrepanties over het hoofd zien. We signaleren dat iets weliswaar anders is dan normaal, maar kunnen het niet nalaten de situatie toch als de vertrouwde te behandelen. ‘Ach, de meter zal wel kapot zijn’, denken we dan bijvoorbeeld.

 

De kans op ongevallen zal zonder passende maatregelen een kromme vertonen (zie figuur 1). In fase I gaat het reflexsysteem er te snel vanuit al expert te zijn en hier vinden dan ook de meeste ongevallen plaats. Daarna worden we voorzichtiger. In fase II leren we ook veel van zelf meegemaakte bijnaongevallen, waardoor we ook attenter worden op de lessen van anderen. In fase III is een aantal ervaringen en/of eerder opgedane waarschuwingen te laag op de beschikbaarheidsladder terechtgekomen. Daardoor is de amygdala daar minder gevoelig voor geworden of reageert ze er te langzaam op. Er zijn nog meer kenmerken die ons lelijk parten kunnen spelen, maar door u te concentreren op de tot nu toe genoemde, kunt u al veel ongevallen met routinewerk voorkomen.

 

FIGUUR 1. KANS OP ONGEVALLEN BIJ TOENEMENDE ERVARENHEID

 

 

Wat te doen? In de eerste plaats is het heel belangrijk duidelijke spelregels op te stellen voor wanneer iemand bepaalde werkzaamheden mag verrichten. Als je aan nieuwelingen vraagt of ze bepaald werk al alleen kunnen, zeggen ze begrijpelijk heel snel ja. Voor hun beperkt gevulde ACC lijkt alles op elkaar en daarom durven ze het werk snel alleen te doen. Betrouwbaar en compleet toetsen of iemand werkzaamheden kan verrichten, is dan ook een noodzaak. Vervolgens is het belangrijk om vaste gewoontes te introduceren en zo bepaalde risico’s geen kans te geven. Als we mensen confronteren met de risico’s bij het uitvoeren van routinewerk – bij voorkeur in praktijksituaties of simulaties daarvan – worden ze sneller gemotiveerd daar passende maatregelen tegen te nemen. Niet goed opletten is dan geen verwijtbare, maar een menselijke eigenschap, die om passende tegenmaatregelen vraagt. In trainingen gebruiken we bijvoorbeeld heel simpele oefeningen om mensen hiervan te overtuigen. Daardoor kunnen ze zonder schaamte erkennen dat het in hun praktijk ook vaak zo verloopt. Als mensen zelf ervaren hebben dat de kans op bepaalde ongevallen heel reeel is, beschikken zij vrijwel altijd over voldoende kennis, motivatie en creativiteit om te bedenken hoe ze zich daartegen kunnen beschermen met vaste gewoontes, technische veranderingen of procedurewijzigingen. In de tijd van het ponsen vond iedereen het heel vanzelfsprekend dat de nodige typefouten werden gemaakt. Ook werd het heel normaal gevonden om alle ponswerk dubbel uit te laten voeren. Het was niet leuk om fouten te maken, maar wel normaal. Als ik nu eens voorstel om bepaald werk door anderen te laten controleren, heeft men daar – zonder kennis van de werking van de hersenen te hebben – vaak moeite mee.

 

Heel belangrijk is ook het actief bevorderen van meldingen van bijna-ongevallen en bijna-fouten en die vervolgens op een goede manier in het werkoverleg ter sprake te brengen. Daardoor krijgt men een beter zicht op de risico’s. Bovendien zal de amygdala op die risico’s beducht blijven, omdat ze hoog op de beschikbaarheidsladder blijven staan. Houd er ook rekening mee dat elke nieuwkomer in de organisatie op zijn beurt moet worden overtuigd van de risicokansen, want hij zal denken dat ongevallen alleen anderen overkomen.

 

Komen bepaalde risico’s in de praktijk weinig voor en is het toch belangrijk ons daartegen te beschermen, dan kunnen we door training, overleg en publicaties die risico’s kunstmatig hoog op de beschikbaarheidsladder houden. Jaren geleden werd in Oostenrijk een campagne gehouden om mensen ervan te doordringen dat het vallen van trappen en hoogtes ongevaloorzaak nummer een was. Als wij eens een keertje bijna van een trap vallen, zijn we dat na een paar minuten al weer vergeten. Maar als dat tijdens een campagne gebeurt, zullen we er wat langer bij stilstaan en vervolgens wellicht besluiten om ons toch maar beter tegen vallen te beschermen. We kunnen bijvoorbeeld besluiten om standaard de leuning te gebruiken. De campagne was een succes, maar een jaar na het stoppen zat er weer een stijgende lijn in de ongevalcijfers. De mensen achter de campagne waren teleurgesteld, tot ze zich realiseerden dat de wetten van de reclame ook op voorlichtingscampagnes van toepassing zijn.

 

ONGEVAL VERKLAARD

 

Een monteur van een garage voor vrachtwagenonderhoud bouwt een serie van vijf zestig-literdrums om tot afvalbakken. Daartoe verwijdert hij met een snijbrander de bovenkant van de vaten. Bij de vierde oliedrum gaat het mis: het vat ontploft en het slachtoffer vat vlam. Het slachtoffer wist niet dat er benzine in het vat had gezeten. Op het vat ontbrak een etiket of opschrift om hem daarop te wijzen. Had de werknemer van de benzine geweten, dan had hij de doppen van de vaten kunnen losdraaien om de dampen te laten ontsnappen.

 

Waarom neemt een monteur aan dat de drums niets bevatten of bevat hebben? ‘Iedereen’ weet toch dat er jaarlijks ongevallen voorkomen bij laswerkzaamheden op of aan vaten waar nog wat resten van gevaarlijke stoffen inzitten? Misschien dat bij de monteur het voornemen om de vaten te controleren op een eventueel gevaarlijke inhoud, na verloop van tijd overstemd werd door een krachtig script ‘de hier aangeboden vaten zijn schoon’. Ook kan de monteur ervan overtuigd zijn geweest dat hij de vaten had gecontroleerd. Op het moment dat we met routinewerk beginnen, hebben we de gebeurtenis namelijk al als gebeurd in het geheugen opgeslagen. Het kan ook zijn dat de monteur is gestopt met controleren, omdat dergelijke controles nooit wat opleverden. De vaten waren altijd schoon en dat zouden ze nu dus ook wel zijn. Eigen ervaringen tellen immers zwaarder dan waarschuwingen van anderen. Wat in de opleiding en/of het toezicht ontbroken lijkt, is het vormen van een krachtiger script in de trant van: ‘als je gaat lassen neem je nooit aan dat iets veilig is, maar controleer je altijd zelf het te bewerken materiaal en de werkomgeving’.

 

Hoe kan het dat er geen etiket op de drum zat? Als het in het bedrijf de gewoonte was om vervuilde/ gebruikte drums te etiketteren, is de meest voor de hand liggende oorzaak dat iemand bij het opplakken van het etiket werd gestoord en daarna niet meer wist dat hij de klus nog moest afmaken. Een andere mogelijkheid is dat de verantwoordelijke etiketteren overbodig vindt. Als hij zelf de gewoonte heeft om de doppen van vaten los te draaien alvorens er aan te lassen, is de kans groot dat hij ervan uitgaat dat anderen dat ook zo doen. ‘Iedereen’ weet toch dat er jaarlijks ongevallen voorkomen bij laswerkzaamheden op of aan vaten waar nog wat in blijkt te zitten?

 

MEER INFO?

 

Lieberman D e.a., ‘Reflexion and reflection: a social cognitive neuroscience approach to attributional inference’, in: Advances in Experimental Social Psychology, 2002, 34, blz. 200-250.Vol len broek, J., Leren van fouten, Uitgeverij Nelissen, Soest 2003

 

 

Reageer op dit artikel