Onervaren stagiaire bedient machine en krijgt ongeval

De groep jongeren van 16 tot 24 jaar is kwetsbaar omdat hun geestelijke vermogens nog niet volledig zijn ontwikkeld. Ze nemen meer risico’s en hebben minder ervaring. Bovendien zijn ze beweeglijker en hebben minder besef van gevaar. Daarom moeten bedrijven die jongeren inzetten extra rekening houden met deze groep.

De metaalwerkgever in het hierna beschreven ongeval maakt het wel heel erg bont. Van tevoren was bekend dat de 18-jarige stagiaire enkele ernstige gedragsproblemen had. Toch belandde de jongen in kwestie al op de tweede dag achter een kantbank.

Wat gebeurde er?

Op een donderdag komen een begeleider en zijn 18-jarige pupil naar een metaalbedrijf voor een oriënterend gesprek over een stage van een paar maanden. De bedoeling is kijken of werken in de metaalsector iets voor de pupil is. De pupil, die via zijn ouders bij een instelling is geplaatst, heeft onder andere ADHD en concentratieproblemen. Hij heeft al in een paar andere sectoren stage gelopen, maar die pasten niet bij hem. De begeleider, de directeur en de pupil bespreken de gedrags- en stagegeschiedenis van de pupil en lopen daarna door het bedrijf. Al lopend over de drie afdelingen, legt de directeur uit wat het bedrijf produceert.

De maandag daarop begint de jonge werknemer bij het bedrijf. Op dinsdag wordt hij ’s morgens vroeg achter een kantbank geplaatst. Na een korte uitleg van de werkplaatschef mag hij kleine metalen strippen tegen de aanslag van de kantbank duwen. Vervolgens moet hij op het voetpedaal drukken om deze aan drie kanten te buigen. Tegen de lunchpauze drukt hij op het voetpedaal terwijl zijn linkervingers zich nog tussen de boven- en onderstempel van de kantbank bevinden. Daardoor worden de eerste kootjes van zijn ring- en middelvinger geamputeerd.

De werknemer wist niet dat de stagiaire de kantbank ging bedienen

Een werknemer had de kantbank de dag vóór het ongeval ingesteld op de voetpedaalbediening. Deze werknemer wist niet dat het slachtoffer − de volkomen onervaren stagiaire − na een summiere instructie de kantbank ging bedienen. Deze summiere instructie werd door de werkplaatschef gegeven. Deze chef was zelf ook niet bekend met alle ins en outs van de kantbank. De daalsnelheid van de bovenstempel tot het omschakelpunt was ingesteld op 20 mm/sec, terwijl het BDP (Bovenste Dode Punt) en het OSP (OverschakelSnelheidsPunt, of rempunt) respectievelijk 102 en 80 millimeter bedroegen.

De opening van 22 millimeter was voldoende ruim om de vingers van het slachtoffer te kunnen beknellen. De opening was veel groter dan de veilige opening van 6 millimeter. De bediener kon eenvoudig met zijn vingers in de gevarenzone van de stempels van de kantbank komen.

Veilig werken aan een kantbank

Er waren verschillende technische oplossingen denkbaar om het werk met de kantbank veilig uit te voeren:

• De afstand tussen de stempels (bovenmes en matrijs) beperken tot maximaal 6 millimeter. Dat maakt het onmogelijk om met handen of vingers in de gevarenzone te komen.
• Gebruik van een tweehandenbediening. Deze kantbank was voorzien van een tweehandenbediening, maar was ingesteld op de voetpedaal­ bediening. Het slachtoffer had daarmee twee handen vrij.
• Lichtschermbeveiliging.
• Laserstraalbeveiliging.
• Een beveiliging die de daalsnelheid van het bovenmes tot minder dan 10 mm/sec beperkt.
• Een beveiliging waarmee de stempel met een hogere daalsnelheid tot een veilige afstand boven het te bewerken werkstuk nadert en dan schakelt naar 10 mm/sec of lager. Bij gebruik van een voetpedaal is afstelling van de kantbank op deze manier noodzakelijk. De insteller moet zich ervan verzekeren dat de instelling van de kantbank veilig is. Vervolgens moet hij de sleutel van de keuzeschakelaar die op de kantbank aanwezig is, weghalen.

Bij dit ongeval was de kantbank op voetbediening gezet. De instelling voldeed niet aan de eisen. Daardoor werd de kantbank feitelijk zonder een afscherming gebruikt. Het bedrijf beschikte over een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) van 8 jaar oud. Het bedrijf was verhuisd en van eigenaar was veranderd. In de oude RI&E stond uitdrukkelijk vermeld dat er voor het machinepark een aparte RI&E nodig was. Maar die was nog niet gemaakt.

Boeterapport en oplossing

In het boeterapport werd overtreding van artikel 7.7 eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit opgenomen. De werkgever had de bewegende delen van het arbeidsmiddel die gevaar opleverden, niet van schermen of beveiligingsinrichtingen voorzien. Dat had het gevaar zoveel mogelijk kunnen voorkomen. Het boeterapport vermeldde dat het bedrijf een leerbedrijf was. Maar ook dat het machinepark meerdere tekortkomingen vertoonde. De inspecteur had een aantal machines stilgelegd in afwachting van adequate afscherming van de bewegende delen.

De afdeling Boete, Dwangsom en Inning van de Inspectie SZW legde het bedrijf een boete van ruim 12.000 euro op. Het bedrijf betaalde het boetebedrag en liet de twee aanwezige kantbanken van een laserstraalbeveiliging voorzien.

Dit ongeval staat niet op zichzelf

Het bovenstaande ongeval staat niet op zichzelf. Jongeren zijn vaak bij ongevallen betrokken. Betrokkenen in de keten, zoals de onderwijsinstellingen, docenten, stagebegeleiders en bedrijven, moeten er serieus werk van maken om jongeren beter te beschermen.

Jongeren die een (beroeps)opleiding volgen, lopen stage als onderdeel van die opleiding. Op het moment dat de leerling stage gaat lopen, valt hij wat betreft de arbeidsomstandigheden onder de verantwoordelijkheid van het (leer) bedrijf. In een leerbedrijf moet de basisveiligheid op orde zijn. Zoals veilige machines, een veilige werkplaats en deskundige, betrokken en ervaren begeleiders, liefst met didactische vaardigheden. Ervaring leert en ook uit onderzoek blijkt dat een ruim deel van de leerbedrijven niet voldoet aan deze basisveiligheden.