Leren van arbeidsongevallen en gericht maatregelen nemen

Na elk arbeidsongeval of bijna-ongeval, hoe klein ook, is onderzoek nodig. Want ongevalsonderzoek kan herhaling in de toekomst voorkomen en maakt gerichte maatregelen nemen mogelijk. Dat kan onder meer met deze 3 populaire onderzoeksmethoden: Storybuilder, Tripod Beta en BowTie.

Leren van arbeidsongevallen en gericht maatregelen nemen

Grondig onderzoek naar (ernstige) ongevallen kan inzicht geven in hoe die ongevallen hebben kunnen ontstaan. Om echt te kunnen leren van zulke (bijna-)arbeidsongevallen is het van belang te onderzoeken welke omstandigheden daar een rol bij hebben gespeeld. Om ook de achterliggende oorzaken bloot te leggen.

(Bijna-)ongevallen onderzoeken begint bij melden

Werknemers kijken dagelijks naar hun werkplek. Zorg ervoor dat medewerkers onveilige en ongezonde situaties op die werkplek kunnen melden. De werkgever moet daarvoor een laagdrempelig systeem opzetten en alle meldingen serieus behandelen. Belangrijk daarbij is dat de melder van de leidinggevende hoort hoe die laatste de melding afhandelt.

Medewerkers moeten vooral ook bijna-ongevallen melden. Want hoewel er bij een bijna-ongeval gelukkig niets is gebeurd, had dat onder andere omstandigheden anders kunnen uitpakken. Daarom is het melden van deze voorvallen erg belangrijk. Dan kan het bedrijf maatregelen treffen om soortgelijke situaties voortaan te voorkomen.

Geen schuldige zoeken, maar oorzaak vinden

Na elk ongeval is onderzoek nodig. Maak medewerkers duidelijk dat zo'n ongevalsonderzoek geen politieonderzoek is. Het gaat om het achterhalen van de oorzaak, niet om het aanwijzen van een schuldige. Alleen in een vriendelijke, open sfeer komt alle informatie boven tafel.

Kijk daarbij niet alleen naar de directe oorzaken, maar zoek ook naar de onderliggende oorzaken, bijvoorbeeld de organisatie van het werk. Deel na afronding van het onderzoek de resultaten met de medewerkers. En vertel vooral welke maatregelen het bedrijf neemt om een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.

1. Leren van arbeidsongevallen: Storybuilder

Om te leren van ongevallen kunnen veiligheidskundigen van bedrijven of ondersteunende arbodiensten gebruikmaken van Storybuilder. Dit helpt hen bij het uitvoeren van verbeteringen en het opstellen van doeltreffende inspecties.

Storybuilder is namelijk een databank waarin bedrijven alle door de Inspectie SZW onderzochte ongevallen kunnen raadplegen. Het gaat daarbij om arbeidsongevallen in een groot aantal sectoren en met specifieke arbeidsmiddelen als liften of heftrucks. Ze zijn onderverdeeld in 36 typen, van vallen van hoogte tot ongevallen met machines.

Informatie systematisch analyseren en grafisch weergeven

Van alle ongevallen zijn factsheets opgesteld waarin staat hoe vaak zulke ongevallen plaatsvinden en hoe ernstig ze zijn. Met informatie over zowel de directe als de achterliggende oorzaken. Die laatste zijn vervolgens terug te voeren naar taken van het management in het eigen bedrijf.

Met de ongevalsrapportages in Storybuilder kan de veiligheidskundige bovendien informatie systematisch analyseren en grafisch in ongevalspaden weergeven. Ook kan hij de ongevallen in het eigen bedrijf analyseren.

2. Leren van arbeidsongevallen: Tripod Beta

Ook de Tripod Beta-analyse is een aanpak om ongevallen of incidenten te onderzoeken. Deze werkwijze kent vier stappen: 1) stel een onderzoeksteam samen; 2) verricht onderzoek ter plekke; 3) interview de betrokkenen en 4) voer een Tripod Beta-analyse uit.

Figuur – Voorbeeld van een EGO-diagram
Figuur – Voorbeeld van een EGO-diagram

De bedoeling van deze aanpak is om de gebeurtenissen te identificeren die aan het ongeval voorafgingen. Met dat doel worden steeds drie elementen aan elkaar gekoppeld: de Energie (of het gevaar), het Object (dat wat schade ondervindt) en de Gebeurtenis (het ongeval of incident). Vandaar ook de naam Tripod, oftewel driepoot.

EGO-diagram: Energie-Gebeurtenis-Object-trio’s

Terugkijkend in de tijd ontstaan zo dus Energie-Gebeurtenis-Object-trio’s. Een inzichtelijke aaneenschakeling van die trio's leidt tot een EGO-diagram (zie figuur). Hierin komen de aanwezige, afwezige of gefaalde beheersmaatregelen (barrières) te staan die hadden kunnen voorkomen dat de gebeurtenis plaatsvond. Vanuit deze barrières wordt vervolgens zichtbaar welke directe oorzaken, omstandigheden (context) en achterliggende oorzaken (latente factoren) mede hebben geleid tot de begingebeurtenis.

Een Tripod Beta-analyse is zinvol bij arbeidsongevallen met (potentieel) ernstige afloop, procesveiligheidsincidenten (zoals het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, brand, of explosie), bijna-ongevallen en incidenten met (potentieel) ernstige afloop en milieu-incidenten.

3. Leren van arbeidsongevallen: BowTie

De BowTie-methode of het Vlinderdasmodel is een toegankelijke manier van kwalitatieve risicoanalyse. Het model geeft een overzichtelijk beeld van de in een organisatie aanwezige risico’s, mét de mogelijke preventieve en beschermingsmaatregelen. Want de risico’s, bedreigingen, preventieve en beschermingsmaatregelen zijn in één model verenigd.

Een vlinderdas knopen, zo gepiept

In het midden, in de centrale knoop van de vlinderdas, staat de ongewenste gebeurtenis, het gevaar. De gebeurtenissen of bedreigingen die kunnen leiden tot het zich voltrekken van het gevaar staan aan de linkerkant. En de gevolgen van de gebeurtenis staan aan de rechterkant.

Met links de bedreigingen en rechts de gevolgen, is een veelvoud aan scenario’s denkbaar. Vervolgens bedenkt de gebruiker barrières (de verticale streepjes in het model) op de verbindingslijnen. De barrières aan de linkerkant voorkomen de gebeurtenis, dat zijn de preventieve maatregelen. Terwijl de barrières aan de rechterkant de gevolgen voorkomen, dat zijn de protectieve maatregelen.

Figuur – Voorbeeld van een vlinderdasdiagram
Figuur – Voorbeeld van een vlinderdasdiagram

Het is goed mogelijk om een vlinderdas op te bouwen vanuit een fouten- en een gebeurtenissenboom. Maar meestal is de uitwerking het product van een of meerdere brainstormsessies.

Voor- en nadelen van de Vlinderdas

Een groot voordeel van de BowTie-methode is dat de gebruiker zo’n model heel vlot kan opzetten. Bovendien geeft het snel een goed inzicht in risico’s en maatregelen. Daarvoor hoeven de makers niet eens bijzondere expertise in huis te hebben.

Maar de methode heeft ook nadelen. Zo ontbreekt een gedetailleerd tijdsverloop en laat het diagram niet zien waar meerdere oorzaken gelijktijdig optreden. Om dit laatste te ondervangen kunnen gebruikers de EN-poorten en OF-poorten uit de foutenboom gebruiken.

Wet- en regelgeving

Pieter Diehl

Pieter Diehl

Pieter Diehl is van oorsprong gecertificeerd Hogere veiligheidskundige. De afgelopen jaren houdt hij zich ook bezig met leiderschap en eigenaarschap. Hij adviseert grote en middelgrote bedrijven inzake de (veiligheids)cultuur, dit alles om duurzame inzetbaarheid van de medewerkers te vergroten. Pieter is auteur van diverse arboboeken en artikelen. Hij is verbonden aan de PHOV (opleiding HVK) als trainer en examinator en redacteur van de Kennisbank Arbo in de praktijk en mede-auteur van Preventiemedewerker, een praktische handleiding.

Met deze 4 types veiligheidsindicatoren bewaak je het veiligheidsniveau

Met deze 4 types veiligheidsindicatoren bewaak je het...

Een belangrijk doel voor iedere organisatie is om de veiligheid te optimaliseren en het aantal incidenten te minimaliseren. Een uitdaging hierbij: de processen binnen de organisatie zodanig monitoren dat het niveau van veiligheid gewaarborgd wordt. Goed geselecteerde veiligheidsindicatoren spelen hierbij een belangrijke rol.

Val uit zelfgemaakte werkbak. Werkgever aansprakelijk?

Val uit zelfgemaakte werkbak. Werkgever aansprakelijk?

Een dodelijk arbeidsongeval met een werkbak aan een hoogwerker. Heeft deze werkgever voldaan aan de voorschriften van de Arbowet en het Arbobesluit?

Getroffen door de lamp van een torenkraan

Getroffen door de lamp van een torenkraan

Heel efficiënt: collega's die helpen met het demonteren van een torenkraan. Ook de lamp van die kraan maken ze alvast los. Alleen jammer dat die dan niet meer verankerd is.

Letselschadeadvocaat Bas van Batenburg: 'Laat een arbeidsongeval niet tot een zaak komen'

Letselschadeadvocaat Bas van Batenburg: 'Laat een arbeidsongeval niet...

Letselschadeadvocaat Bas van Batenburg ziet zijn werk als zijn hobby. Over sommige zaken windt hij zich op: 'Belachelijk dat zorgmedewerkers geweldschade niet vergoed krijgen.' Veel zaken over een arbeidsongeval vindt hij 'te stom voor woorden.'

Zweminstructeur schrikt zich een ongeluk. Werkgever aansprakelijk?

Zweminstructeur schrikt zich een ongeluk. Werkgever aansprakelijk?

Een zweminstructeur valt tijdens het werk. Is de werkgever aansprakelijk voor de schade of is hier sprake van een huis-tuin-en-keukenongeval?

Boetes Arbeidsinspectie na controles op hijswerkzaamheden

Boetes Arbeidsinspectie na controles op hijswerkzaamheden

Bij meer dan de helft van de controles op hijswerkzaamheden moet de Arbeidsinspectie optreden vanwege misstanden. Dat heeft een inspectieweek duidelijk gemaakt. 'Er is nog werk aan de winkel.'

Vallen nog altijd oorzaak nummer 1 van arbeidsongevallen

Vallen nog altijd oorzaak nummer 1 van arbeidsongevallen

Valgevaar is en blijft de grootste oorzaak van alle arbeidsongevallen. In 2023 was vallen zelfs de oorzaak van meer dan de helft van de ongevallen in de bouw. Verder vinden er relatief vaak ongevallen plaats met arbeidsmiddelen als vorkheftrucks, pallethefwagens en ladders.

Luchtwegklachten door werk, werkgever aansprakelijk?

Luchtwegklachten door werk, werkgever aansprakelijk?

Een werknemer lijdt gezondheidsschade door blootstelling aan fijnstof en roet tijdens het werk als buschauffeur. Is de werkgever aansprakelijk voor de luchtwegklachten, ondanks dat de blootstelling binnen de norm valt?