Leren van arbeidsongevallen en gericht maatregelen nemen

Na elk arbeidsongeval of bijna-ongeval, hoe klein ook, is onderzoek nodig. Want ongevalsonderzoek kan herhaling in de toekomst voorkomen en maakt gerichte maatregelen nemen mogelijk. Dat kan onder meer met deze 3 populaire onderzoeksmethoden: Storybuilder, Tripod Beta en BowTie.

Leren van arbeidsongevallen en gericht maatregelen nemen

Grondig onderzoek naar (ernstige) ongevallen kan inzicht geven in hoe die ongevallen hebben kunnen ontstaan. Om echt te kunnen leren van zulke (bijna-)arbeidsongevallen is het van belang te onderzoeken welke omstandigheden daar een rol bij hebben gespeeld. Om ook de achterliggende oorzaken bloot te leggen.

(Bijna-)ongevallen onderzoeken begint bij melden

Werknemers kijken dagelijks naar hun werkplek. Zorg ervoor dat medewerkers onveilige en ongezonde situaties op die werkplek kunnen melden. De werkgever moet daarvoor een laagdrempelig systeem opzetten en alle meldingen serieus behandelen. Belangrijk daarbij is dat de melder van de leidinggevende hoort hoe die laatste de melding afhandelt.

Medewerkers moeten vooral ook bijna-ongevallen melden. Want hoewel er bij een bijna-ongeval gelukkig niets is gebeurd, had dat onder andere omstandigheden anders kunnen uitpakken. Daarom is het melden van deze voorvallen erg belangrijk. Dan kan het bedrijf maatregelen treffen om soortgelijke situaties voortaan te voorkomen.

Geen schuldige zoeken, maar oorzaak vinden

Na elk ongeval is onderzoek nodig. Maak medewerkers duidelijk dat zo'n ongevalsonderzoek geen politieonderzoek is. Het gaat om het achterhalen van de oorzaak, niet om het aanwijzen van een schuldige. Alleen in een vriendelijke, open sfeer komt alle informatie boven tafel.

Kijk daarbij niet alleen naar de directe oorzaken, maar zoek ook naar de onderliggende oorzaken, bijvoorbeeld de organisatie van het werk. Deel na afronding van het onderzoek de resultaten met de medewerkers. En vertel vooral welke maatregelen het bedrijf neemt om een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.

1. Leren van arbeidsongevallen: Storybuilder

Om te leren van ongevallen kunnen veiligheidskundigen van bedrijven of ondersteunende arbodiensten gebruikmaken van Storybuilder. Dit helpt hen bij het uitvoeren van verbeteringen en het opstellen van doeltreffende inspecties.

Storybuilder is namelijk een databank waarin bedrijven alle door de Inspectie SZW onderzochte ongevallen kunnen raadplegen. Het gaat daarbij om arbeidsongevallen in een groot aantal sectoren en met specifieke arbeidsmiddelen als liften of heftrucks. Ze zijn onderverdeeld in 36 typen, van vallen van hoogte tot ongevallen met machines.

Informatie systematisch analyseren en grafisch weergeven

Van alle ongevallen zijn factsheets opgesteld waarin staat hoe vaak zulke ongevallen plaatsvinden en hoe ernstig ze zijn. Met informatie over zowel de directe als de achterliggende oorzaken. Die laatste zijn vervolgens terug te voeren naar taken van het management in het eigen bedrijf.

Met de ongevalsrapportages in Storybuilder kan de veiligheidskundige bovendien informatie systematisch analyseren en grafisch in ongevalspaden weergeven. Ook kan hij de ongevallen in het eigen bedrijf analyseren.

2. Leren van arbeidsongevallen: Tripod Beta

Ook de Tripod Beta-analyse is een aanpak om ongevallen of incidenten te onderzoeken. Deze werkwijze kent vier stappen: 1) stel een onderzoeksteam samen; 2) verricht onderzoek ter plekke; 3) interview de betrokkenen en 4) voer een Tripod Beta-analyse uit.

Figuur – Voorbeeld van een EGO-diagram
Figuur – Voorbeeld van een EGO-diagram

De bedoeling van deze aanpak is om de gebeurtenissen te identificeren die aan het ongeval voorafgingen. Met dat doel worden steeds drie elementen aan elkaar gekoppeld: de Energie (of het gevaar), het Object (dat wat schade ondervindt) en de Gebeurtenis (het ongeval of incident). Vandaar ook de naam Tripod, oftewel driepoot.

EGO-diagram: Energie-Gebeurtenis-Object-trio’s

Terugkijkend in de tijd ontstaan zo dus Energie-Gebeurtenis-Object-trio’s. Een inzichtelijke aaneenschakeling van die trio's leidt tot een EGO-diagram (zie figuur). Hierin komen de aanwezige, afwezige of gefaalde beheersmaatregelen (barrières) te staan die hadden kunnen voorkomen dat de gebeurtenis plaatsvond. Vanuit deze barrières wordt vervolgens zichtbaar welke directe oorzaken, omstandigheden (context) en achterliggende oorzaken (latente factoren) mede hebben geleid tot de begingebeurtenis.

Een Tripod Beta-analyse is zinvol bij arbeidsongevallen met (potentieel) ernstige afloop, procesveiligheidsincidenten (zoals het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, brand, of explosie), bijna-ongevallen en incidenten met (potentieel) ernstige afloop en milieu-incidenten.

3. Leren van arbeidsongevallen: BowTie

De BowTie-methode of het Vlinderdasmodel is een toegankelijke manier van kwalitatieve risicoanalyse. Het model geeft een overzichtelijk beeld van de in een organisatie aanwezige risico’s, mét de mogelijke preventieve en beschermingsmaatregelen. Want de risico’s, bedreigingen, preventieve en beschermingsmaatregelen zijn in één model verenigd.

Een vlinderdas knopen, zo gepiept

In het midden, in de centrale knoop van de vlinderdas, staat de ongewenste gebeurtenis, het gevaar. De gebeurtenissen of bedreigingen die kunnen leiden tot het zich voltrekken van het gevaar staan aan de linkerkant. En de gevolgen van de gebeurtenis staan aan de rechterkant.

Met links de bedreigingen en rechts de gevolgen, is een veelvoud aan scenario’s denkbaar. Vervolgens bedenkt de gebruiker barrières (de verticale streepjes in het model) op de verbindingslijnen. De barrières aan de linkerkant voorkomen de gebeurtenis, dat zijn de preventieve maatregelen. Terwijl de barrières aan de rechterkant de gevolgen voorkomen, dat zijn de protectieve maatregelen.

Figuur – Voorbeeld van een vlinderdasdiagram
Figuur – Voorbeeld van een vlinderdasdiagram

Het is goed mogelijk om een vlinderdas op te bouwen vanuit een fouten- en een gebeurtenissenboom. Maar meestal is de uitwerking het product van een of meerdere brainstormsessies.

Voor- en nadelen van de Vlinderdas

Een groot voordeel van de BowTie-methode is dat de gebruiker zo’n model heel vlot kan opzetten. Bovendien geeft het snel een goed inzicht in risico’s en maatregelen. Daarvoor hoeven de makers niet eens bijzondere expertise in huis te hebben.

Maar de methode heeft ook nadelen. Zo ontbreekt een gedetailleerd tijdsverloop en laat het diagram niet zien waar meerdere oorzaken gelijktijdig optreden. Om dit laatste te ondervangen kunnen gebruikers de EN-poorten en OF-poorten uit de foutenboom gebruiken.

Wet- en regelgeving

Pieter Diehl

Pieter Diehl

Pieter Diehl is van oorsprong gecertificeerd Hogere veiligheidskundige. De afgelopen jaren houdt hij zich ook bezig met leiderschap en eigenaarschap. Hij adviseert grote en middelgrote bedrijven inzake de (veiligheids)cultuur, dit alles om duurzame inzetbaarheid van de medewerkers te vergroten. Pieter is auteur van diverse arboboeken en artikelen. Hij is verbonden aan de PHOV (opleiding HVK) als trainer en examinator en redacteur van de Kennisbank Arbo in de praktijk en mede-auteur van Preventiemedewerker, een praktische handleiding.

Checklist: het vitaliteitsbeleid toepassen in 5 stappen

Checklist: het vitaliteitsbeleid toepassen in 5 stappen

Een vitaliteitsbeleid richt zich op het positief stimuleren van de allesomvattende gezondheid van medewerkers. Deze checklist is daarvoor een goed...

NVAB: 'Als bedrijfsartsen willen we er zijn voor alle werkenden'

NVAB: 'Als bedrijfsartsen willen we er zijn voor alle werkenden'

Eind vorig jaar zat de Nederlandse Vereniging voor Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) nog midden in een discussie over de meerwaarde van de bedrijfsarts. Een...

Beperk het lijden van scheiden op het werk

Beperk het lijden van scheiden op het werk

Een scheiding heeft een grote invloed op een medewerker, ook op de werkplek. Hoe houd je de schade beperkt voor medewerker én bedrijf? En wat kun je...

5 best gelezen artikelen in juni

5 best gelezen artikelen in juni

Dit waren de 5 best gelezen artikelen in juni 2024. Op nummer 1 de vraag of je een korte broek mag dragen op de werkplek. Vervolgens een aantal...

Rechter: oordeel bedrijfsarts gaat boven observaties onderzoeksbureau

Rechter: oordeel bedrijfsarts gaat boven observaties onderzoeksbureau

Een werkgever vermoedt dat een langdurig zieke werkneemster niet arbeidsongeschikt is en ontslaat haar. De rechter keurt het ontslag af, omdat het...

8 vragen & antwoorden over (frequent) kortdurend verzuim

8 vragen & antwoorden over (frequent) kortdurend verzuim

Van de gevallen van kortdurend verzuim komt 70% voort uit andere dan gezondheidsredenen. Volgens Marjol Nikkels, verzuimspecialist, moet deze vorm...

Melding van grensoverschrijdend gedrag? Volg dit stappenplan

Melding van grensoverschrijdend gedrag? Volg dit stappenplan

Bewustwording rond ongewenst en grensoverschrijdend gedrag neemt toe. Want het kan overal gebeuren en daarom is het voor organisaties cruciaal om...

Exitgesprek vult bibliotheek van ervaringen

Exitgesprek vult bibliotheek van ervaringen

Een goed gevulde boekenkast is niet alleen een verzameling boeken, maar ook de stolling van talloos veel jaren noeste arbeid. Kennis en inzicht...