En zo gebeurde het dat ik een seminar bezocht. Alwaar de verschillende Noorse hogescholen, universiteiten en onderzoeksinstellingen de actuele stand van zaken presenteerden van Noors onderzoek op het gebied van risico.
Het was een machtig interessante dag. De hogescholen en universiteiten presenteerden hun respectievelijke opleidingsprogramma’s binnen het vak. Voor een naar bewoners klein land als Noorwegen was dat indrukwekkend – ook in vergelijking met Nederland. Er waren presentaties over waterstof, nucleaire energie, autonome vaartuigen en explosie-/brandveiligheid van batterijen.
Maar toch miste ik iets: human factors
Maar toch miste ik ook iets. Er waren tekenen tijdens het seminar. Zo was er een geëngageerde presentatie over verkeersveiligheidsonderzoek. Ergens tegen het einde kwam de uitspraak “Als we naar ongevallen kijken dan kunnen we objectief oorzaken vinden. En de oorzaken, dat zijn de maatregelen die we niet getroffen hebben.” Behalve mijn buurvrouw en ik leek niemand in de zaal dat een problematische uitspraak te vinden. (**)
Vervolgens kwam de vraag van iemand uit de zaal naar onderzoek in de richting van ‘human factors’. Daarop wist een andere spreker niets anders te melden dan: “Er is veel gedaan aan het meten en modelleren van menselijk gedrag”. Ook hierop kwam geen merkbaar protest. (***)
Het accent lag vooral op de technische kant
Eigenlijk was dit allemaal niet zo vreemd. De zaal was voornamelijk gevuld met ingenieurs. En zoals dat vaak gaat op dergelijke seminars: ingenieurs van tamelijk ‘volwassen’ leeftijd. Het publiek luisterde naar onderwerpen met een vooral technisch karakter waar ze zich redelijk prettig bij voelden.
Als er al over mensen werd gesproken, dan vooral in termen van lijdend voorwerp: hetzij als ontvangers of als veroorzakers van risico’s door onoplettendheid. Zoals het niet volgen van regels en dergelijke. Maar eigenlijk waren mensen redelijk afwezig in de meeste presentaties.
MTO-aanpak, waar zijn de M en de O?
Is dat niet raar? In de Scandinavische landen spreekt men vaak over een MTO-aanpak: ongevallen ontstaan door een combinatie van Menselijke, Technische en Organisatorische factoren. Of, vanuit een ander perspectief bekeken, een samenspel van Mens, Techniek en Organisatie zorgt voor veiligheid, kwaliteit, productie en dergelijke.
Maar, afgezien van onderzoek naar het ontwerp van controle- en besturingsruimtes, kwamen menselijke factoren als onderzoeksobject nauwelijks ter sprake. En organisatorische factoren zelfs helemaal niet.
Worden deze factoren dan niet gezien als relevant voor onderzoek? Of worden ze wel onderzocht, maar (h)erkenden de sprekers ze niet als relevant voor het publiek? Worden organisatorische en menselijke factoren misschien onderzocht door andere faculteiten dan die zich primair met veiligheid en risico’s bezighouden?
Risico’s vaak in minder vertrouwde dingen
Allemaal relevante vragen, die ik dan ook heb gesteld op het feedbackformulier dat ik na het seminar ontving. Ik denk dat we er hoe dan ook een belangrijke les uit kunnen trekken.
Als we het over risico’s hebben, denken we graag in termen van dingen waar we bekend mee zijn en die we begrijpen. Dingen liefst waar we kennis van hebben.
Echter, risico’s schuilen vaak in de dingen waar we minder vertrouwd mee zijn. Of die zich buiten ons gezichtsveld en onze comfortzone bevinden. Risico’s ontwikkelen zich ook vaak op moeilijker na te speuren manieren dan een rechtstreekse relatie met een nieuwe energiebron of een alternatieve manier om voertuigen te besturen.
Vanuit meer perspectieven kijken naar risico’s
Die moeilijker te ontdekken risico’s liggen vaak op het vlak van organisaties. Of juist tussen organisaties en tussen mensen. Daarom is het belangrijk dat we niet alleen volgens de technische of psychologische perspectieven naar risico kijken. We moeten ook ruimte maken voor sociologie of zelfs antropologie. Of voor andere velden waar je niet direct aan denkt, zoals historie.
Hoe dan ook, meerdere perspectieven zijn essentieel voor een beter omgaan met risico. We doen er goed aan om vooral ook te kijken buiten het werkveld waarin we ons thuis voelen. Of buiten de dingen waar geld mee te verdienen valt (of in geval van wetenschappers: financiële steun te halen is).
Tekst | Carsten Busch, woont en werkt in Noorwegen. Hij is verbonden aan de universiteit in Lund als begeleider in het Human Factors & System Safety-programma. Auteur van onder meer het boek Veiligheidsfabels, 123 en The First Rule Of Safety Culture.
(*) Wat de titel betreft – sommigen zullen die waarschijnlijk aan Star Trek relateren. Het schijnt echter dat Mr. Spock dit nooit in de serie gezegd heeft. Maar de redactie kijkt uit naar eventuele correcties op dit punt.
(**) Deze uitspraken zijn op meerdere manieren problematisch en verdienen eigenlijk een eigen blog. Kort gezegd: 1) oorzaken vind je niet, die construeer je uit allerlei factoren die jij relevant acht. Daarmee zijn ze per definitie subjectief. 2) Oorzaken zijn dingen die feitelijk gebeurden. Maatregelen die niet zijn getroffen beschrijven een alternatieve werkelijkheid die er niet is geweest. Daarom kunnen ze geen oorzaak zijn.
(***) Deze uitspraak is problematisch omdat het bij ‘human factors’ mijns inziens niet gaat om het modelleren van menselijk gedrag. Het gaat om het besef dat menselijk gedrag niet zozeer gemodelleerd moet worden, als wel begrepen.
